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Verdades sobre a “Cirurgia para curar Diabetes” em 2007
Nossa maior fonte de energia são os carboidratos da alimentação. Eles são transformados em glicose que são armazenados no fígado na forma química chamada glicogênio. Sob o efeito de um hormônio chamado Glucagom (produzido nas células Alfa do pâncreas) esse glicogênio transforma-se em glicose que é liberado para a corrente sanguínea. Um hormônio chamado insulina (produzido nas células Beta do pâncreas) encarrega-se de empurrar a glicose para dentro das células onde ela será utilizada para produzir energia para que a célula continue viva e desempenhando suas funções como produção de substancias, reprodução, etc. A glicose não consegue entrar na célula sem a colaboração da insulina. Algumas células podem eventualmente utilizar outras matérias primas para produzir energia como proteínas ou gorduras mas as células do tecido nervoso só conseguem usar a glicose como fonte de combustível e por isso se faltar insulina podemos ter danos irreversíveis nos nervos e no cérebro. Por isso a insulina é de importância vital. Não existe saúde sem insulina.
A falta de insulina é chamada Diabetes. Nesse caso o paciente tem glicose no sangue mas pela falta de insulina , a glicose não consegue entrar na célula e ocorrem dois fenômenos: excesso de glicose no sangue e falta de glicose na célula. Essa situação faz com que as células sofram por falta de energia e por isso precisam utilizar outros mecanismos para gerar energia causando assim vários efeitos colaterais no organismo.
Existem 2 tipos de Diabetes:
- A Diabetes Tipo 1 é caracterizada pela "total falência pancreática na produção de insulina". A causa dessa falência é auto-imune , ou seja o paciente produz anticorpos que destroem as células Beta (fabrica de insulina) do próprio pâncreas. Em outras palavras o paciente produz um anticorpo que ataca o próprio corpo. É um verdadeiro "gol contra".
Esses pacientes precisam tomar "insulina externa" para viverem. Não podemos contar com esse pâncreas para produzir insulina . Nenhuma cirurgia é capaz de fazer esse pâncreas voltar a funcionar. O diagnóstico dessa patologia é complexo e um bom parâmetro é o exame laboratorial chamado "Peptídeo C" que se menor que 1 sugere a Diabetes tipo 1.
Outro parâmetro laboratorial é dosagem de próinsulina baixa.
- A Diabetes Tipo 2 é uma outra doença completamente diferente. Nesse caso o pâncreas funciona e produz insulina porem não consegue “dar conta do recado” nesse momento (Ex obesidade ou outras situações nas quais existe maior resistência periférica à insulina). Se o paciente emagrecer o pâncreas dará conta do recado e haverá, as vezes, a cura da diabetes tipo 2 desse paciente. São pacientes que laboratorialmente apresentam Peptídeo C maior que 1 e próinsulina normal. Nesses casos existe a possibilidade de estimularmos a produção pancreática de insulina ou ainda de tornar as células do corpo mais sensíveis a ação dessa insulina. A pergunta é quais são os fatores que podem melhorar a performance do pâncreas e a ação da insulina?
A gordura visceral (intra-abdominal) produz um hormônio chamado adiponectina que melhora a ação da insulina nas células do corpo , ou seja diminui a resistência periférica à insulina. Porem essa mesma gordura produz citoquinas inflamatórias que aumentam a resistência periférica à insulina. Ou seja, a gordura tem mecanismo de controle sobre a insulina podendo as vezes melhorar a sua ação e as vezes piorá-la. O problema é que o obeso produz pouca adiponectina e por isso a gordura visceral do obeso contribui para piorar a ação da insulina. Talvez essa característica do obeso contribua para a grande incidência de Diabetes tipo 2 na Obesidade.
(Obs: Quando o obeso emagrece ele volta a produzir adiponectina e talvez esse seja um dos motivos pelo qual emagrecer alivia a Diabetes tipo 2).
Outra descoberta fantástica
Outra descoberta fantástica é que a comida ao chegar no final do intestino delgado estimula esse intestino a produzir 2 tipos de hormônios:
- Hormônios do fim da refeição (PYY - GLP1 - Oxintomodulina).
Eles agem no cérebro induzindo no hipotálamo a "Sensação de Saciedade" e assim a pessoa perde a vontade de comer. Alem disso, esses hormônios fazem o intestino contrair ao contrario levando a comida de marcha-ré de volta ao estomago causando náuseas e mal estar e assim forçando a pessoa a parar de comer. Este efeito é chamado "freio ileal", é o intestino freiando a "comilança".
O intestino está avisando o corpo para "Parar de comer".
- Hormônios que avisam o pâncreas que foi feita uma grande refeição e que o nível de
açúcar sanguíneo subirá em breve e que será necessário produzir insulina para passar essa glicose para dentro das células. Essa ação estimulatória à produção insulínica é chamada "efeito incretínico" e esses hormônios classificados como "Incretinas":
- B1 - GLP1
Que estimula as células Beta do pâncreas a produzirem insulina
Tem efeito tão poderoso que inclusive reativa célula preguiçosa
Inibe célula Alfa produtora de Glucagom que aumenta glicemia
Produzido no íleo terminal e colon
Também é anorexigeno e faz freio ileal
Por isso melhora a Diabetes tipo 2
Não tem ação na Diabetes tipo 1 porque as células Beta faliram
- B2 - GIP
Mesmo efeito que o GLP1
Produzido principalmente no duodeno e jejuno alto
Dessa forma percebe-se que quando a comida percorre todo o intestino e atinge a porção final do intestino delgado ocorre a liberação de hormônios que inibem a alimentação ou seja emagrecem por diminuição de ingesta, melhoram a produção de insulina pelo pâncreas e também melhoram a ação dessa insulina nas células do corpo. Trata-se de uma "dupla vantagem" para os pacientes diabéticos tipo 2. O problema é que a comida moderna não tem fibras e por isso é de rápida e fácil absorção no intestino delgado inicial e, assim, o resto do intestino não recebe nutrientes e por isso esses hormônios não são produzidos em quantidade suficiente para inibir a Diabetes tipo 2. Alem disso sabemos que obesos e diabéticos tipo 2 tem menor quantidade de GLP1 e PYY que magros não diabéticos. Esboça-se assim a noção que se conseguirmos "Nutrição ileal" (Hindgut Theory) teremos resposta hormonal do intestino (ação incretinica) e assim aliviar a Diabetes tipo 2.
Francesco Rubino, um pesquisador italiano, acredita que quando a comida passa pelo duodeno ocorre a produção de um hormônio cuja função é inibir o efeito das incretinas, ou seja inibir o estimulo intestinal a produção insulínica. Trata-se de uma "Anti-incretina" que foi chamada "Fator Rubino".
(Obs: Provavelmente esse hormônio visa contra balancear a ação incretinica intestinal no sentido de evitar hipoglicemias severas decorrentes de uma descarga exagerada e anômala de incretinas. Esse mecanismo é provavelmente desnecessário devido a hiperglicemia ser infinitamente mais frequente que a hipoglicemia nos tempos modernos).
De acordo com essa teoria seria interessante que a comida não passasse pelo duodeno, pois o duodeno nutrido secretaria hormônios que bloqueiam a ação das incretinas e com isso impediria a cura do Diabetes 2 pelos hormônios intestinais. O procedimento que visa impedir a comida de passar pelo duodeno é chamado "Exclusão Duodenal" (Foregut Theory).
Em 2007 não foi possível determinar qual dessas duas teorias é a de maior eficácia no tratamento da Diabetes tipo 2 (ou talvez sejam complementares?). Vários trabalhos nesse sentido estão em andamento.
Há 30 anos a cirurgia bariatrica mais realizada no mundo é o Bypass. Essa técnica faz a exclusão duodenal, ou seja a comida não passa por grande parte do estomago, nem pelo duodeno e nem pelo inicio do intestino delgado. O duodeno e o jejuno inicial tem uma enorme capacidade de absorver alimentos para o sangue (comparado a um mata-borrão) e quando fazemos sua exclusão nós indiretamente nutrimos o íleo pois os alimentos ao invez de serem absorvidos, continuarão no intestino e serão conduzidos até o intestino distal desencadeando a produção das incretinas. Logo o Bypass exclue o duodeno e nutre o íleo ao mesmo tempo. Consequentemente o Bypass aumenta muito a produção de incretinas e bloqueia completamente a produção de anti-incretinas. Por isso a Diabetes 2 tem grande melhora, e as vezes cura, poucos dias após o Bypass.
Há 30 anos percebeu-se que ao realizar Bypass em obesos mórbidos com diabetes tipo 2 ocorria rapidamente melhora da diabetes tipo 2 mesmo antes da perda de peso. Na teoria a cirurgia bariatrica melhoraria a diabetes tipo 2 porque o paciente emagreceu, mas na pratica essa melhora, e as vezes até a cura, já ocorria logo após a cirurgia independentemente da perda de peso. A partir dessa observação cientistas descobriram as incretinas e as antiincretinas e assim a Cirurgia Bariatrica que visava tratar a obesidade ganhou cunho endocrinológico e hoje a tratamos como "Cirurgia Bariatrica e Metabólica".
Em 2007 contabilizam-se 220 milhões de Diabéticos tipo 2 no mundo (alem de outros 350 milhões de portadores de Síndrome Metabólica "doença prima-irmã e precursora da Diabetes tipo 2" vide o
Fórum desse site).
As estatisticas mundiais apontam para o fato que só 40% dos pacientes com Diabetes tipo 2 levam o tratamento clinico a sério. Mostram que 50% dos Diabéticos tipo 2 tem IMC entre 30 e 35 Kg/m2 e que 20% dos diabéticos tipo 2 são magros.
A Diabetes acarreta danos nas artérias e com isso diminue o aporte de sangue arterial a todas as células do corpo e por isso causa hipóxia celular (má oxigenação) e conforme aforisma milenar "O homem tem a idade de suas artérias". Além disso a entrada de glicose nas células é dificultada e assim ocorre mal funcionamento celular por falta de energia. E ainda por cima a diabetes causa a produção de toxinas como o sorbitol que causa danos gerais. Esse acumulo de conseqüências acarreta "danos cardiovasculares" e esses danos acabam por diminuir a qualidade e quantidade de vida do diabético. Existe um exame de sangue que indica qual o grau de acometimento cardiovascular do diabético chamado "Hemoglobina Glicada". Se acima de 7 é preocupante. Níveis acima de 7,5 indicam risco cardiovascular gravíssimo. Esses danos cardiovasculares são irreversíveis e freqüentemente são causa da mortalidade (infartes, derrames cerebrais, etc), por isso o tratamento da diabetes "tem pressa".
A grande pergunta é "Quando indicar o tratamento cirúrgico para a Diabetes tipo 2?". A resposta está sendo elaborada e só o tempo, talvez alguns anos, a trará. O fato é que sabemos que o Bypass Gástrico pode ajudar esse paciente. Também sabemos que a diabetes lesa o sistema cardiovascular de forma irreversível e que precisamos "fazer algo logo" antes que seja tarde demais. A melhor resposta que temos em 2007 é que o tratamento da diabetes é clinico, mas em alguns casos muito selecionados indicamos a cirurgia (Bypass Gástrico).
Os critérios incluem:
- Ser Diabetes tipo 2 caracterizada por Peptídeo C maior que 1 Pró-insulina normal
- Insucesso do tratamento clinico por 3 a 5 anos com elevação da Hg Glicada
- Hemoglobina Glicada maior que 7,5 (mesmo sob tratamento clinico adequado)
- Indícios clínicos de lesão vascular sistêmica
- Presença de Síndrome Metabólica
- Peso ???. Essa é a grande dúvida
O Bypass Gástrico há 30 anos alivia e geralmente cura a Diabetes tipo 2 em pacientes obesos com IMC > 35. Isso é um fato indiscutível em qualquer idade, sexo, país ou condição social. Também sabemos que esse beneficio é muito duradouro. Sabemos que uma parte desse beneficio é devido as incretinas e outra parte é devida ao emagrecimento Será que a ação das incretinas seja a responsável pela cura da Dibetes tipo 2 nos primeiros meses após a cirurgia e depois desse período o emagrecimento passa a ser o grande agente de cura? Não temos essas respostas porque o Bypass nunca foi feito em Diabéticos tipo 2 magros.
O endocrinologista americano Cristopher Sorli acha que o peso não é importante para indicar cirurgia para o diabético tipo 2 . A decisão é individualizada caso a caso.
O endocrinologista americano Lee Kaplan indica cirurgia nos diabéticos tipo 2 quando o tratamento clinico não é eficaz após 3 a 5 anos com elevação de Hg glicada.
Ele acha que alguns diabéticos tipo 2 não respondem bem a medicação. A decisão é individualizada caso a caso.
O endocrinologista americano Eric de Maria acha que seria ótimo se pudéssemos prever quais pacientes "responderão mal no futuro" para podermos operá-los o quanto antes para evitar seqüelas cardiovasculares irreversíveis, mas infelizmente no momento essa previsão não é possível.
A presença de Síndrome Metabólica (vide o Fórum desse site) no diabético tipo 2 talvez seja um sinal de alerta a possíveis candidatos ao Bypass: IMC acima de 28 Kg/m2, circunferência abdominal acima de 110 cm, pressão arterial diastólica acima de 8,5 , aumento de triglicérides (principalmente em jovens) e hemoglobina glicada acima de 7.
Alguns trabalhos demonstram que pacientes que desenvolveram diabetes tipo 2 após tornarem-se obesos tem evolução clinica menos grave que os diabéticos tipo 2 magros. Ou seja o diabético tipo 2 magro pode ter doença mais grave que o obeso (?). Talvez seja uma porta para um caminho que leve a cirurgia do diabético tipo 2 magro no futuro.
De qualquer forma devemos operar os diabéticos tipo 2 obesos e aguardar o resultado das novas pesquisas para indicar o tratamento cirúrgico para diabeticos tipo 2 não obesos.
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Veja a entrevista completa no link:
Sobre o tema obesidade
A Clinica Franco e Rizzi realiza rotineiramente suas cirurgias nos seguintes Hospitais:
Hospital São Luiz
Hospital Santa Rita
Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Hospital Nove de Julho
Obs: Outros Hospitais sob consulta
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Diretório Franco e Rizzi
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