Técnicas Cirúrgicas - Cirurgia da Obesidade

NOVO: Cirurgia Bariátric

Tratamento Cirúrgico

Quando, apesar do tratamento clínico bem orientado e levado a sério por anos, o paciente não emagrecer o suficiente atingindo IMC ³ 40, ele será classificado com obeso mórbido. Nessa situação existe um problema sério. O paciente, provavelmente, estará apresentando dificuldade em sua locomoção por falta de ar, dor nos joelhos, depressão, etc., e irá se isolar em casa. Na condição de isolado, permanecerá sentado ou deitado por muito mais tempo do que antes, e alimentando-se muito mais, também.

Ocorre, então, um aumento ainda maior da ingesta alimentar e enorme diminuição da atividade física. O peso continua aumentando rapidamente e, a partir desse momento, o tratamento clínico se torna muito mais difícil e as comorbidades crescem proporcionalmente ao peso.

Nesses casos há indicação de uma cirurgia que reduza a ingesta alimentar, diminuindo realmente o peso do paciente.
Trata-se da Cirurgia Bariátrica (baros em grego = peso).
Atualmente indicamos essa cirurgia para obesos com IMC ³ 40 ou, acima de 35 com 2 ou mais comorbidades associadas.
Como já foi dito, no Brasil há 1 milhão de obesos mórbidos e 10.000 já foram operados. Os Estados Unidos é o país que adquiriu a maior experiência em cirurgia bariátrica. No ano de 2.000 foram realizadas no país 40.000 cirurgias/ano e, estima-se que no ano de 2.002, esse total atinja 75.000 cirurgias/ano.
Somando-se todas as cirurgias realizadas na Europa nesse mesmo ano 2.000 chegamos a um total de 8.000.

Obs Em 2005 foram realizados nos Estados Unidos 120 mil cirurgias bariatricas enquanto no Brasil foram realizadas ai redor de 30 mil , sendo que o Brasil é o segundo país no mundo em volume de cirurgias bariatricas
Podemos concluir, então, que a experiência americana é a grande referencia mundial.

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Tratamento Cirúrgico - Técnicas Dissabsortivas

A primeira cirurgia bariátrica no mundo foi realizada em 1952, nessa cirurgia foi retirado um grande segmento do intestino de um paciente. Os resultados não foram bons e devido à intensa diarréia, cirrose hepática e desnutrição, essa técnica foi abandonada.

Em 1959 foi tentado um bypass no intestino: o alimento ao invés de percorrer todos os 12 metros de intestino, passava só por 2,5 metros devido a um “atalho” feito cirurgicamente. No Bypass se criava um atalho no trajeto intestinal porém sem retirar nenhum segmento de intestino do paciente. Isso garantia a reversibilidade da cirurgia.
Essa técnica foi introduzida no Brasil pelo Dr. Salomão Chaib e utilizada por 10 anos com resultado emagrecedor. Foi abandonada devido às diarréias, desnutrição, cirrose hepática, cálculos renais e na vesícula biliar, gases de odor fétido, etc., que provocava.

O intestino tem 12 metros e é composto por 2 partes. Os primeiros 10 metros constituem o intestino delgado (fino), que tem a função de absorver os nutrientes ingeridos na refeição, como proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas, e outros. Os últimos 2 metros constituem o intestino grosso, também chamado de colon, cuja função é a absorção de água.
O intestino delgado é formado pelo jejuno e o íleo. O jejuno tem 5 metros e é seguido pelo íleo que também possui 5 metros.

Obs Trabalhos recentes mostram que algumas pessoas tem intestino delgado curto . Aceita-se hoje que o intestino delgado pode variar entre 3 e 10 m

O Bypass jejunoileal do tipo A consiste em construir um novo circuito para a passagem dos alimentos, que ao invés de usar os 5 metros de jejuno, os 5 metros de íleo e os 2 metros de colon, passa a utilizar apenas 35 cm de jejuno, 15 cm de íleo e todo o colon. Em outras palavras ao invés da comida passar por 12 metros de intestino, a comida passa por 2,5 metros de intestino reduzindo em 80% a capacidade de absorção intestinal.

O Bypass jejunoileal do tipo B utiliza 15 cm de jejuno, 35 cm de íleo e todo o colon. Esse foi o tipo preferido por causar menos diarréia.
A alça cega (pedaço de intestino por onde não passam alimentos) que permanece no corpo do paciente também favorece a proliferação bacteriana, causando distensão abdominal, flatus fétido e dores articulares, já que a bacteremia gera imunocomplexos que causam artrites.
Como já foi dito, essas cirurgias por Bypass jejunoileal do tipo A e B foram abandonada devido aos seus efeitos colaterais já descritos acima.

Essas técnicas são denominadas dissabsortivas pois impedem que o alimento percorra todo o tubo digestivo, diminuindo a área de absorção intestinal.

Atualmente existem 2 técnicas dissabsortivas. São elas:

a) Técnica de Nicola Scopinaro, onde o alimento passa por um estômago reduzido cirurgicamente (com capacidade para 400 ml) e cai diretamente no intestino delgado, percorrendo apenas 2 metros de íleo e neste local recebe o suco bileopancreático. A mistura alimento + suco bileopancreático percorre mais 50 cm e desemboca no intestino grosso.
Com técnica o paciente come o quanto quiser. Não é colocado nenhum tipo de anel ou outra restrição à passagem do alimento. Ocorre má absorção de gorduras pois a mistura alimento + bile ocorre em apenas 50 cm de intestino. Isto causa freqüentemente a diarréia após qualquer ingestão gordurosa, e acaba por produzir distúrbios como desidratação, anemia, desnutrição protéica, etc.. Os pacientes precisam fazer exames de sangue com freqüência e passar em consulta com especialista periodicamente para acompanhamento clínico e reposição constante de proteínas, ferro, vitamina B12, etc.. Essa cirurgia emagrece muito, aliás é a cirurgia que promove a maior perda de peso (50% ou mais), mas só deve ser realizada no paciente escarescido , muito colaborador , que tenha condições financeiras e que se comprometa a visitar seu médico com frequencia eternamente. Dentre outras complicações pode causar a cirrose no fígado e provocar gases de odor extremamente desagradáveis. É uma técnica muito apreciada na Europa, onde a dieta é principalmente protéica (Os europeus não gostam tanto de gorduras quanto os americanos).

b) Técnica de Duodenal Switch, em que o alimento passa por um estômago reduzido cirurgicamente sendo mantida a válvula natural (piloro). Ocorre assim um fenômeno restritivo à passagem do alimento. Esse alimento percorre 2 metros de ileo onde recebe o suco bileopancreático. A mistura percorre 100 cm e desemboca no intestino grosso . Essa cirurgia  tem um fator limitante `a ingesta alimentar (piloro) logo o paciente come menos que o paciente que tem a cirurgia de Scopinaro . Essa cirurgia provoca menos dissabsorção que a de Scopinaro pois tem um canal comum maior , e o paciente tem menos alteração metabólica e menor produção de gases fétidos.Talvez o Duodenal Switch substitua a cirurgia de Scopinaro como a cirurgia dissabsortiva do futuro

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Tratamento Cirúrgico - Técnicas Restritivas

Em 1970 um cirurgião americano chamado Mason idealizou a cirurgia de estreitamento do estômago. A idéia era que a comida passasse por todo o tubo digestivo, mas que houvesse um ponto de estreitamento no estômago, de forma que o paciente precisasse esperar a última garfada de alimento passar por esse estreitamento, antes de engolir a próxima. Esse processo de alimentação levaria alguns minutos. Dessa forma, em 30 minutos o paciente só conseguiria comer um prato pequeno de comida, o alimento percorreria todo o intestino e seria bem aproveitado. O paciente não teria diarréia, desnutrição, cirrose hepática,etc..
Essa técnica cirúrgica foi chamada de Gastroplastia Vertical com Banda e era muito popular no mundo todo até o inicio da década de 1990.
Não causa dissabsorção, já que o alimento percorre todo o tubo digestivo.

A proposta desse tipo de cirurgia é dificultar, ou melhor, restringir a passagem do alimento, foi a primeira da Técnica Restritiva.

A Técnica Restritiva limita a velocidade de ingestão alimentar. Se o paciente concordar em fazer um café da manhã, um almoço e um jantar como as suas únicas refeições do dia, ele provavelmente comerá pouco.
Porém, o paciente pode enganar o médico e passar o dia inteiro bebericando leite condensado, tomando sorvetes, chupando balas, ingerindo álcool e carboidratos líquidos ou pastosos, que são alimentos que passam facilmente pelo ponto de estreitamento, e, como continuam percorrendo os 12 metros de intestino, ele provavelmente continuará engordando como se a cirurgia não tivesse sido feita.

Dizemos então, que o sucesso da cirurgia puramente restritiva depende muito do paciente concordar em só alimentar-se de 3 refeições sólidas e não hipercalóricas por dia.
Esse tipo de cirurgia não gera efeitos colaterais como a Técnica Dissabsortiva, mas pode não atingir o objetivo de emagrecimento desejado, já que pode ser “driblada” pelo paciente que gosta de fazer várias refeições por dia, comer doces, alimentos gordurosos ou tomar bebidas alcoólicas.
 

Na década de 1990, a Gastroplastia Vertical com Banda foi adaptada para a Técnica Videolaparoscópica (cirurgia sem incisão que utiliza fibra óptica) na forma das Bandas Infláveis.pelo cirurgião belga Mitika Belachew  Existem 3 tipos de Bandas Infláveis: Lap Band (Estados Unidos), Sweedish Band (Suécia) e Heliogast (França).

Essa técnica é indicada para pacientes não muito obesos (IMC inferior a 50), que saibam que não perderão muito peso (talvez 20% do peso somente) e que não gostem de doces e álcool. Para ajudar a manter o peso após a cirurgia os pacientes precisam concordar em fazer atividade física e apenas 3 refeições pequenas e sólidas por dia (atenção às mulheres, o padrão alimentar feminino é “beliscar o dia todo”).

Dr. Rizzi com Paul O'Brien

O pais que tem a maior experiencia em bandas no mundo é sem dúvida a Australia pelas mãos do Dr Paul O'Brien.

Em 30% dos casos de pacientes que recebem a Banda Inflável a perda de peso é frustrante,sendo necessária uma segunda cirurgia para corrigir a obesidade. É importante também que se saiba que a transformação de banda em outra técnica (Ex. Capella ou Scopinaro) implica em grande aumento no risco de complicações e mortalidade.

Calcula-se que na re-operação bariátrica os riscos são multiplicados por 5, quando comparados à Cirurgia de Capella ou Scopinaro feita como primeira cirurgia.

A banda pode provocar dilatação do esôfago por causar dificuldade extrema de esvaziamento esofágico.

A banda pode deslizar e causar obstrução total do estomago. Esse caso é tratado com cirurgia de urgência para re-posicionar o balão.

A banda pode sofrer erosão e perfurar dentro do estômago, devendo ser retirada por outra cirurgia.

A banda pode sofrer infecção por contato com líquido digestivo, pele, etc.. e deve ser retirada.

Nos Estados Unidos a banda foi aprovada pelo FDA (órgão que regulamenta a prática médica no país) no ano de 2.001 porém, dos 2.000 cirurgiões bariátricos americanos apenas 150 tem preferência pela banda .

Já na Europa, a Cirurgia da Banda Videolaparoscópica tem grande aceitação e é muito popular nesse continente até hoje. Ao contrário, nos Estados Unidos essa técnica não correspondeu às expectativas.

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Tratamento Cirúrgico - Mista

Devido ao insucesso relativo das cirurgias de Técnica Restritiva nos Estados Unidos, os cirurgiões americanos continuaram as pesquisase no início da década de 1990 dois cirurgiões, em 2 cidades diferentes, desenvolveram coincidentemente a mesma técnica cirúrgica. Eram eles: o Dr. Mathias Fobi e o Dr Rafael Capella. Essa cirurgia une o conceito restritivo e o conceito dissabsortivo.

Essa cirurgia tornou-se o padrão ouro da Cirurgia Bariatrica mundial e foi introduzida no Brasil pelas experientes mãos do Dr Arthur Belarmino Garrido. Ele foi o professor de todos os cirurgiões bariatricos brasileiros.

Quero acrescentar meu agradecimento pessoal a ele e a todo o grupo do Instituto Garrido, em especial ao mestre e amigo Dr Luiz Vicente Berti, por tantos ensinamentos e apoio em todos meus momentos de duvida e dificuldades.

 

Antes de continuar a descrição, cabe uma explicação: a comida desce da boca pelo esôfago até o estômago. O estômago é uma bolsa com capacidade de 2 litros que produz ácido clorídrico e enzimas, substâncias que iniciam a digestão de vários alimentos. Após essa passagem pelo estômago o alimento passa pelo duodeno, que é um túnel de 30 cm. Nesse túnel chegam 2 litros de bile por dia (proveniente do fígado) e enzimas pancreáticas. Ocorre então a mistura do alimento com a bile e com as enzimas pancreáticas; chamamos esse processo de mixagem (início da digestão efetiva de todos os nutrientes). É muito importante que esse processo ocorra no duodeno para que haja uma boa absorção desses nutrientes (o nutriente que mais depende da mixagem duodenal é a gordura). Depois dessa mixagem o alimento segue viagem pelos 10 metros de intestino delgado, que faz a absorção de nutrientes. Contanto que o alimento passe por pelo menos 4 metros de intestino delgado a absorção de proteínas fica garantida, e passando por 2 metros de colon garante também a absorção de água.

Na Técnica Mista de Fobi e Capella, o alimento passa da boca pelo esôfago chegando a um estomago reduzido cirurgicamente com capacidade de apenas 20 ml (equivale a 1/2 xícara de café ou 2 colheres de sopa). Esse estômago pequeno tem um anel de raio de 1 cm que o separa do intestino delgado alto (jejuno). Esse anel faz o fenômeno ampulheta, onde a areia do compartimento superior (estômago pequeno) leva 5 minutos para passar para o compartimento inferior (intestino). Em outras palavras, a primeira garfada de alimento fica “estacionada” no estômago reduzido durante alguns minutos e o paciente precisa esperar a digestão antes de engolir a próxima garfada. O anel faz o componente restritivo que limita a velocidade de ingestão. Graças a esse anel o paciente só consegue comer uma garfada (bem mastigada) a cada 5 minutos. Caso ele coma mais rápido, vomitará imediatamente. Assim, ele comerá menos quantidade de alimento por refeição.

Após passar pelo anel o alimento cairá no jejuno (primeira porção do intestino delgado).
Essa técnica também desvia o circuito da digestão fazendo com que esse alimento não passe pelo estômago restante, nem pelo duodeno e nem pelo primeiro metro de jejuno.

Possui 3 implicações:

a) O alimento não é banhado pelo ácido clorídrico que fica no estomago restante.
O alimento não passa pelo duodeno, ou melhor, não sofre a “mixagem” com as enzimas biliares e pancreáticas, e assim as gorduras serão mal absorvidas.

O alimento também não passa pelo primeiro metro de jejuno que é um local de importante absorção de açúcares.
Pois bem, “não passando” por esses locais o alimento tem sua digestão e sua absorção parcialmente prejudicadas (principalmente as gorduras). Esse desvio de circuito faz o componente dissabsortivo que possui uma grande vantagem: “não depender do paciente”. Ou seja, mesmo que o paciente queira enganar a cirurgia e bebericar leite condensado o dia todo, esse doce será mal absorvido e logo não engordará tanto quanto se não houvesse o fator dissabsortivo.
 

Perceba que a má absorção que essa cirurgia oferece é muito interessante pois atua principalmente sobre as gorduras e secundariamente sobre os açucares (que são justamente os alimentos que engordam). Essa cirurgia não interfere na absorção das proteínas, já que o alimento passa por 7 metros de intestino delgado (o alimento que passar por 4 metros de intestino delgado terá toda seu conteúdo protéico bem absorvido). Por isso, dizemos que a Cirurgia de Fobi e Capella promove a mal-absorção seletiva de gorduras e também de carboidratos (em menor grau).

b) Quando a comida passa direto do estômago ao jejuno (sem passar pelo estômago restante, pelo duodeno e pelo primeiro metro de jejuno) ocorre um fenômeno chamado “dumping” (em portugues = despejar). A comida não é trabalhada (pelo estômago e pelo duodeno) antes de chegar ao intestino, então, ela chega “bruta” e isso causa um certo mal estar que tira um pouco do prazer da gula. Talvez esse seja o grande truque do sucesso da cirurgia mista.

c) Pelo fato da comida não passar pelo duedeno e pelo jejuno inicial , ela nãi será prontamente ao sangue e por isso haverá nutrientes chegando as porções mais distais do ileo . A presença desses nutrientes causará no ileo a liberação de alguns hormônios no sangue ( GLP1 - PYY ) que causarão no cerebro (hipotalamo) a sensação de saciedade , que causarão no estomago a sensação de plenitude e ainda por cima estimulam no pancreas a produção de insulina . Por isso essa cirurgia tira a fome e ainda por cima talvez seja a cura da diabetes tipo 2

Então, entendemos que a Técnica Mista de Fobi e Capella atua em 4 esferas:

1. Restritiva, porque o anel limita a quantidade e velocidade de alimentação
2. Dissabsortiva, porque o desvio no trajeto alimentar impede a total absorção das gorduras e açúcares.
3. Tira uma parte do prazer da gula devido ao Dumping.

4- Tira a fome ( e talvez cure a diabetes tipo 2 ) por causar secreção hormonal

O principal problema dessa cirurgia é que ela torna dificil a realização de endoscopia digestiva alta pela boca. Esse exame é importante para diagnosticar úlceras e câncer de estômago e duodeno. Desde 2006 existe um endoscópio longo chamado enteroscópio que consegue examinar o estomago exculuso   Dado que cirurgia de Fobi e Capella tem característica de Freio Antral (se o estômago não recebe comida, deixa de produzir acido clorídrico), a existência de úlceras fica praticamente impossível . Logo achamos que o "estomago excluso"

não seja um problema atual

Outras vantagens dessa cirurgia são :

1- Reversibilidade total para a anatomia original

2- Ausência de proteses que possam causar complicações

3- Perda de peso substancial ( Ao redor de 40% do peso original )

4- Experiência de 20 anos de resultados consagrados

Por todos esses fatores nós, na Clínica Franco e Rizzi, preferimos utilizar a Técnica Mista de Fobi e Capella por Videolaparoscopia sempre que houver indicação para tratamento cirúrgico da Obesidade.
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Tratamento Cirúrgico - Outras Técnicas

Existem outras técnicas em caráter experimental, destacamos duas:

1. O Balão Intragástrico (BIG) criado pelos russos há 30 anos. Trata-se de uma bexiga de plástico resistente (contendo 300 ml de água azul) que é introduzida no estômago através de Endoscopia Digestiva Alta. A idéia é que esse balão proporcione a sensação de saciedade permanente, tornando assim o paciente inapetente. O balão deve ser retirado no máximo em 6 meses pois o ácido clorídrico acaba por estourar o plástico que vai percorrendo o intestino e acaba por obstruí-lo, causando grave obstrução intestinal tratada somente por cirurgia de urgência. A idéia de encher o balão com liquido azul é baseada no fato de que caso o balão estoure, o liquido percorrerá o intestino e sua absorção causará o surgimento de urina azulada. O paciente, então, deverá procurar imediatamente o Pronto Socorro para retirada endoscópica do balão, enquanto ele ainda se encontrar no estômago.
É uma solução temporária. Proporciona no máximo a perda de 10% do peso. Pode ser usada em pacientes com elevado risco de vida e contra-indicados para a cirurgia definitiva, que perdendo 10% do seu peso possam diminuir o tal risco de vida.
Alguns pacientes usam balões repetidamente dando pausa de 1 mês sem balão entre a instalação de 2 balões.
O uso do balão é contra-indicado em pacientes portadores de hérnia de hiato ou portadores de úlcera gastroduodenal.

2. O Marca-Passo Intragástrico (MPI) é um aparelho que dá choques no estômago de forma contínua e assim promove a sensação de saciedade. Seu uso em animais foi iniciado em 1990, os testes em humanos começaram em 1995. O choque contínuo altera a movimentação do estômago e dessa forma o alimento permanece preso no estômago por mais tempo, causando saciedade. O médico controla a freqüência do estímulo por radiofreqüência através de computador no consultório. Custa US$ 10.000 e até agora não existe nenhum aparelho instalado no Brasil (maio de 2.002).
A instalação é simples e por videolaparoscopia . Tem como único risco a possibilidade de gerar arritmias cardíacas.
O MPI teve melhor aceitação na Europa do que nos Estados Unidos.
Até o final de 2.002 deve haver, talvez, 300 aparelhos instalados no mundo.
No futuro estuda-se a instalação simultânea de 2 eletrodos.
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