Cirurgia Bariátrica - Franco e Rizzi
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A Clínica Franco e Rizzi

Cirurgia Bariátrica (Redução do estômago)

I –Cirurgia Bariatrica – Conceitos

O tratamento da obesidade é clínico. Baseia-se na reeducação global (nutricional, física e psicológica). Essa reeducação tríplice precisa ser diária e mantida por toda a vida. O uso de medicamentos tem apenas valor coadjuvante pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número de efeitos colaterais.

Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clínico só funciona bem até certo peso. Pacientes muito obesos não tem boa resposta ao tratamento clínico. Ou perdem pouco peso ou reengordam com facilidade. Demonstrou-se que até o limite de IMC = 40 Kg/m2 o tratamento clinico é bem sucedido, mas acima desse valor o resultado é ruim. Por isso, dizemos que o IMC=40 é o limite do tratamento clínico e pessoas com esse IMC (ou maior) são chamadas de Obesos Mórbidos.

Os obesos mórbidos eram pessoas que não tinham tratamento e continuavam a engordar indefinidamente até falecerem em decorrência das comorbidades e muitos jovens morreram, na década de 1950, pois os recursos médicos eram limitados, não havia UTI, pontes de safena, medicamentos, UTI,etc. Essa doença que causava mortalidade descontrolada ganhou o nome de Obesidade Mórbida.

Na falta de tratamento clinico eficaz que impedisse o desfecho fatal e precoce desses pacientes surgiu a ideia de através de uma cirurgia modificar o tubo digestivo visando emagrecer obesos mórbidos. Assim nasceu, em 1952, a Cirurgia Bariátrica.

A intenção dessa especialidade é emagrecer através da grande diminuição de tecido gorduroso, sem efeitos colaterais e de manter essa nova condição por muito tempo.
Modificações cirúrgicas podem criar 3 mecanismos de ação possíveis:

Dificultar a entrada de alimento no corpo através de redução gástrica ou obstrução mecânica.
Diminuir a fome e causar saciedade gástrica através de ação hormonal.
Causar disabsorção de gorduras.

1- Dificultar a entrada de alimento no corpo

Historicamente existiram várias tentativas de dificultar a ingestão alimentar, como por exemplo, amarrar os dentes com aço mantendo a boca fechada. Pode-se também estreitar o estômago com uma cinta transformando-o em uma ampulheta de forma que só um pouco de comida passaria por minuto (Banda Gástrica). Pode-se retirar um pedaço do estômago para diminuir sua capacidade (Gastrectomia Vertical). Outra opção é colocar dentro do estômago algo que fique ocupando espaço como uma bola de plástico que também dificultaria a ingestão por competição de espaço (Balão Intragástrico). São as Técnicas Restritivas.

O grande problema desse mecanismo é que a comida que passar pela obstrução será 100% absorvida entre o duodeno e jejuno proximal e assim o intestino delgado terminal não recebe alimentos e não manda o corpo parar de comer. Logo, o paciente tem muita fome. Trata-se então da luta do instinto da fome versus o estreitamento mecânico. Costumo comparar essa situação com uma cadela no cio trancada no quintal onde provavelmente o macho vai encontrar uma forma de acasalar, porque o instinto fala mais alto.

2- Diminuir a fome e causar saciedade gástrica

Conforme os textos “Tubo Digestivo” e “Origem da Obesidade” fica claro que a comida percorre o tubo digestivo da boca até o anus como se fosse uma estrada. Consideremos que a estrada tenha 10 m. O trecho da estrada correspondente ao 2º metro é o duodeno e jejuno proximal. Esse trecho é um intestino de altíssima capacidade de absorção, como se fosse um mata-borrão. A maior parte dos alimentos sem fibras são absorvidos para o sangue nesse trecho.

O restante do alimento que não foi absorvido continua percorrendo a estrada levado pelo peristaltismo. Quando esses nutrientes chegam no 7º metro, chamado íleo terminal, eles estimulam esse intestino a produzir hormônios que fazem o corpo parar de comer. O intestino avisa o cérebro que já tem muita comida no intestino. Esse hormônio estimula o centro da saciedade no hipotálamo e a pessoa não tem mais fome. Esses mesmos hormônios fazem a comida que chegou no 8º metro voltar de marcha ré em direção ao estômago (anti peristaltismo), causando “empachamento” no estômago, e assim, tirando a vontade de comer. Dessa forma, o intestino avisa o corpo que está na hora de parar de comer é o “Grito do Intestino” que ordena o corpo a parar de comer.
Alérm dessas funções esses hormônios produzidos no íleo terminal (8º metro), também tem poder de melhorar a produção de insulina pelo pâncreas (efeito incretínico), e além disso, melhora o desempenho dessa insulina.

Infelizmente a comida moderna (rica em carboidratos e pobre em fibras) é de facílima digestão e talvez 90% desse alimento é absorvido no 2º metro da estrada (duodeno e jejuno proximal) e dessa forma não sobra comida para percorrer o intestino, e assim, o 8º metro não recebe alimento, e por isso, não existe o “Grito do Intestino”. Essas pessoas comem, mas o cérebro não sente saciedade, e por isso, continuam a comer sem parar. Além disso, o estômago não fica desconfortável e continua aceitando nova ingesta.
Existe uma forma de romper esse ciclo vicioso. Trata-se de fazer um desvio na estrada de forma que a comida não passe pelo 2º metro. Dessa maneira a comida não será absorvida nesse mata borrão e haverá nutrientes chegando ao 8º metro. Esse desvio faz com que a comida percorra o 1º metro e “salte“ para o 3º metro e continue todo o trajeto da estrada a seguir. Em outras palavras, excluímos apenas 10% da estrada, ou seja a comida passa por todo o tubo digestivo menos pelo trecho de duodeno e jejuno proximal. Esse “desvio” da estrada é chamado Bypass duoeno jejunal. A comida percorre 90% do tubo digestivo e chegando ao íleo terminal o paciente não sentirá mais fome e assim emagrecerá porque comerá menos.
São as Técnicas de Exclusão Duodenal
Essa forma de emagrecer nos parece a ideal, porque não existe fome, e assim sendo, não existe sofrimento pela “luta entre querer comer e não poder“.

3- Causar disabsorção

A estrada do tubo digestivo tem 10 metros. A comida mistura-se com a bile e o suco pancreático no 2º metro e essa mistura percorre a estrada por 8 metros. A bile vai digerindo a gordura nessa viagem. Entre os 7º e 9º metros ocorre a absorção das gorduras digeridas (pela bile) para o sangue.

Existe um mecanismo de cirurgia bariátrica que visa diminuir o contato das gorduras com a bile e também diminuir a estrada que absorve gorduras, causando mal absorção de gorduras. A técnica consiste em criar um atalho, onde a comida chega normalmente até o 1º metro, e depois, ”salta” para o 8º metro, sendo que a bile chega por outro atalho ao 9º metro. Dessa forma, a comida transita apenas por 20% do tubo digestivo. As gorduras serão mal absorvidas, e talvez, também o excesso de carboidratos.
Essa técnica é chamada Técnica Disabsortiva. O paciente come o quanto quiser, porque não tem nenhum fator restritivo. Se o paciente ingerir muita gordura haverá a eliminação do excesso pelas fezes através de diarreia de odor fétido chamado esteatorréia. Dessa forma o paciente emagrece porque absorve mal a comida ingerida em excesso.

II – Cirurgia Bariátrica – Tipos

Utilizando os conceitos descritos acima os cirurgiões bariátricos desenvolveram cirurgias, desde 1952, ou seja a Cirurgia Bariátrica como especialidade na medicina já contemplou 60 anos em 2012.
A primeira cirurgia bariátrica foi uma derivação jejunoileal realizada por Kremen e Linner em 1952.
Existem 5 técnicas cirúrgicas “mundialmente reconhecidas” e autorizadas no Brasil pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) pela resolução CFM no 1.942/2010 ,(Publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, Seção I,p.72): Bypass Gástrico , Gastrectomia Vertical, Banda Gástrica Ajustável, Cirurgia de Scopinaro e Duodenal Switch.

Bypass Gástrico

Reconhecida internacionalmente como o “Padrão Ouro da Cirurgia Bariátrica” é a técnica mais empregada no mundo. Aproximadamente, 70% das cirurgias bariátricas no mundo são Bypass Gástrico. Foi desenvolvida nos EUA por Mason e Ito em 1967 e modificada por Mal Fobi e Rafael Capella em 1986. É baseada na “Exclusão Duodenal “. Como foi explicado, o paciente não sente fome, e por isso, emagrece. Muitos pacientes que foram operados por essa técnica, em 1970, referem que até hoje não sentem fome. A maioria dos pacientes perde o interesse pela comida. A comida não é mais a grande fonte de prazer.

A perda de peso média é de 35 a 45% do peso inicial. (Os mais obesos perdem mais percentualmente que os menod obesos). Essa perda em média ocorre nos primeiros 7 meses após a cirurgia. (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2 anos após a cirurgia). Consideramos essa perda suficiente para melhorar a condição clínica do paciente obeso mórbido.

A qualidade de vida dos pacientes é boa, porque geralmente não existem vômitos ou diarreia.
Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingesta de vitaminas, Ferro e Cálcio, contanto que os pacientes frequentem a Clínica para sempre.

Exclusão duodenal

Exclusão duodenal

A exclusão duodenal tem uma vantagem extra, além do emagrecimento, que é a melhora da função pancreática, promovendo um aumento na produção de insulina e da sua atividade e que melhora, e às vezes cura, a Diabetes tipo 2. Nenhum órgão do paciente é removido do corpo. Dessa forma, a cirurgia é totalmente reversível. Caso no futuro descubra-se uma cirurgia melhor podemos reoperar e retornar a anatomia original.
O Bypass Gástrico é realizado desde 1967 e continua sendo até hoje a Cirurgia Bariátrica mais popular no mundo, talvez 70% das cirurgias bariátricas do mundo sejam Bypass. Essa técnica passou pela “prova do tempo”.

Banda Gástrica Ajustável

Banda Gástrica Ajustável

Banda Gástrica Ajustável

Essa técnica instala uma cinta inflável ajustável ao redor do estômago. Essa cinta promove um estreitamento no estômago transformando-o numa ampulheta.
Em baixo da pele do abdômen fica um botão pelo qual o cirurgião pode injetar líquido estéril, e assim, inflar mais ou menos a banda aumentando ou diminuindo o calibre de esvaziamento da ampulheta.

Quando encontrado a intensidade de constricção gástrica ideal o paciente come um pouco e tem que esperar a comida passar pelo estreitamento antes de comer de novo. Dessa forma, as refeições serão de pequeno volume e o paciente terá a sensação de saciedade pelo estufamento da parte superior da ampulheta.

O problema com essa técnica é que o paciente tem fome. A comida que passa pela constricção será absorvida pelo mata borrão (duodeno e jejuno proximal) de forma que a comida não chega ao íleo terminal e logo não ocorre o “Grito do Intestino” que causaria a saciedade cerebral.
Rapidamente o paciente substitui a carne e as verduras pelos carboidratos, porque eles viram pastosos na boca e passam mais facilmente pela constricção gástrica . Em outras palavras, o” Mecanismo da restrição “ pode ensinar o paciente a comer doces porque “passa mais fácil “
Outro problema é que o paciente tem fome e ao mesmo tempo tem uma restrição a entrada de comida. É o instinto da fome contornando o problema da restrição. Pode surgir uma compulsão de comer doces para satisfazer o instinto da fome.

A perda de peso é ao redor de 20% do peso inicial. Trata-se de uma perda de peso modesta para os pacientes obesos mórbidos. Essa perda de peso é muito dependente do grau de compromisso do paciente em mudar de estilo de vida mesmo sentindo fome. Alguns pacientes podem perder 40% do peso inicial, ou até mais, enquanto outros podem até engordar após a cirurgia. Em outras palavras, o resultado independe do médico, e assim sendo, é imprevisível.
A qualidade de vida não é muito boa, porque o paciente apresenta vômitos frequentes. Uma complicação frequente dessa cirurgia é o refluxo de acido do estômago para o esôfago devido ao estreitamento gástrica, causando esofagite de refluxo.
O paciente será portador de uma prótese no estômago por toda a vida. Próteses podem ter complicações no futuro como infecção ou rejeição.

Essa técnica cirúrgica só deve ser aplicada a poucos casos selecionados. Estima-se que talvez só 10% dos obesos mórbidos devam ser tratados por essa técnica. O problema é localizar em 100 obesos mórbidos quais seriam os 10 pacientes ideais para esse método. Parece que devemos evitar usá-la em mulheres, doceiras e beliscadoras. Também parece que devemos evitá-la em obesos mórbidos com IMC acima de 45 Kg/m2.

Essa técnica foi popular entre os anos de 2000 e 2005, mas devido a maus resultados de perda de peso e de frequentes reoperações por complicações essa técnica entrou em desuso progressivo.

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Essa cirurgia retira-se uma fatia vertical do estômago reduzindo sua capacidade volumétrica em dois terços, ou seja, a capacidade do novo estômago é de 30% do original. Dessa forma, as pessoas terão saciedade com pouca comida. Além disso, retirando-se essa parte do estômago diminui-se a produção do hormônio grelina (único hormônio orexigeno conhecido no momento, ou seja, que induz a sensação de fome).

Nessa cirurgia o piloro (válvula que separa o estomago do intestino) está no transito alimentar e, por isso, se o paciente ingerir mais do que o desejável poderá ocorrer refluxo gastro-esofageano, sendo essa a complicação mais frequente dessa cirurgia. Por esse motivo, contraindica-se essa cirurgia em pacientes que tenham esofagite no pré-operatório.

Trata-se de cirurgia irreversível, pois existe retirada de órgãos.
É uma cirurgia que como a Banda Gástrica limita a quantidade de comida que cabe no estômago, mas o paciente tem fome, pois o alimento passa pelo duodeno e por todo o intestino delgado e dessa forma não existe a Nutrição Ileal (Hindgut Theory).

A perda de peso aparentemente é de 30% do peso inicial, mas como se trata de uma nova cirurgia com pouco mais de 5 anos não conhecemos seus resultados a longo prazo.

Disabsortivas

Existem 2 técnicas disabsortivas : Duodenal Switch e Scopinaro

Duodenal Switch e Scopinaro

Duodenal Switch e Scopinaro

Essa cirurgia retira-se uma fatia vertical do estômago reduzindo sua capacidade volumétrica em dois terços, ou seja, a capacidade do novo estômago é de 30% do estômago original. Dessa forma, as pessoas terão saciedade com pouca comida. Além disso, retirando-se essa parte do estômago diminui-se a produção do hormônio grelina.

Duodenal Switch

Scopinaro

Ambas visam fazer a comida passar por apenas 20% do tubo digestivo. A ideia geral é dificultar a absorção de gorduras (e talvez carboidratos) sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existe restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente comer gorduras ele terá diarreia com odor fétido e com grande piora da qualidade de vida devido aos problemas pessoais e profissionais decorrentes desse odor pútrido.

Outras complicações que podem ocorrer são:

a) desnutrição proteica nos pacientes que não comerem muita proteína;
b) cirrose hepática por alteração da absorção de sais biliares;
c) artralgias.

A perda de peso é pouco maior que o Bypass Gástrico.
As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves.
Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido à necessidade de muitos exames e talvez até as internações hospitalares no futuro.

III – Cirurgia Bariátrica – Considerações Finais

Por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos, marketing) os pacientes obesos mórbidos tem na comida a maior fonte de prazer de suas vidas. A cirurgia bariátrica de uma forma ou outra destrói essa fonte, ou porque tira a fome (Bypass) ou dificulta a entrada da comida (Gastrectomia Vertical ou Banda Gástrica). O paciente precisa estar preparado para “trocar a fonte de prazer” depois da cirurgia. Antes de operar o paciente precisa ser psicologicamente preparado para essa “busca de uma nova fonte de prazer”.
A meta da Cirurgia Bariátrica é múltipla:

      1- Evitar complicações operatórias.

 

      2- Conseguir perda de gordura suficiente para diminuir comorbidades.

 

      3- Manter esse novo peso por toda a vida.

 

    4-Evitar efeitos colaterais da cirurgia.

A Cirurgia Bariátrica é uma cirurgia diferente. Na cirurgia tradicional, como cirurgia de retirada de apendicite aguda, o cirurgião tira o problema do corpo, e mesmo sem que o paciente colabore, o mal foi expulso do corpo e o paciente estará curado mesmo contra sua vontade. Na Cirurgia Bariátrica não se consegue retirar do corpo a origem do mal. A origem da Obesidade é comportamental e logo não existe um órgão doente a ser retirado. No caso do Bypass Gástrico a cirurgia fornece a diminuição da fome (ação hormonal) e fornece a saciedade precoce (ação principalmente hormonal e um pouco mecânica graças ao contato do alimento diretamente no intestino delgado sem passar pela mixagem duodenal ). Dessa forma, o paciente ganha poderosos aliados para poder fazer a Reeducação para o resto da vida.

A mortalidade cirúrgica é rara. Ocorre principalmente nos grandes obesos mórbidos e nas grandes séries mundiais situa-se em 0,2% quando realizada por equipes especializadas. Acreditamos que a mortalidade de “continuar obeso” seja muito maior que a mortalidade cirúrgica.

Fotos Cirurgia Bariatrica

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