|
Obesidade
Indice:
A Origem da Obesidade
A Obesidade é a doença crônica mais comum no mundo Ocidental.
A causa é mista: genética, psíquica e comportamental.
Existem alterações em alguns genes que comandam a sensação de fome e saciedade.
Acredita-se que exista uma alteração genética que cause a obesidade.
Também sabemos que todo obeso tem uma alteração psíquica que o induz a
superalimentação de forma compulsiva. Todo paciente obeso tem perfil compulsivo.
Criamos nossos filhos com medo de que freqüentem as ruas por seqüestros,
atropelamentos, etc., e, desde cedo as crianças são acostumadas a ter prazer
sentadas no sofá assistindo TV, jogando videogames ou brincando no computador.
Assim as crianças estão sendo estimuladas a levarem uma vida totalmente
sedentária.
Outro erro familiar ocorre quando adultos comem e, geralmente alimentos
inadequados, na frente das crianças, sugestionando-as a fazerem o mesmo.
Não é mais prático oferecer a criança um fast food do que uma refeição? Seus
filhos não gostam do McDonalds?
Somos vítimas do marketing promovido pelas fábricas de guloseimas, onde
embalagens coloridas e propagandas tentadoras nos induzem a compulsão. Sempre
caímos, também, na armadilha dos crocantes: Você consegue parar de comer batatas
fritas Pringles ou chocolates Bis enquanto houver unidades à vista?
A conseqüência da ingestão de calorias ser maior do que o gasto é a Obesidade.
Por esses motivos dizemos que “O Mundo está engordando” a largos passos.
Nos Estados Unidos 50% da população é obesa e, 25% das crianças são obesas.
O país está passando por um mutirão de emagrecimento nacional chamado Shape up
América, numa tentativa de controlar essa Epidemia que não respeita raça, idade,
sexo ou classe social.
Até os países muito pobres também estão tendo problemas de obesidade, pois o
excesso de carboidrato, que é o alimento mais barato do mundo atualmente,
engorda e muito.
Concluindo, entendemos que a origem da obesidade tem sua porção genética e
psicológica que independe de nossa vontade, mas também tem a parte
comportamental onde o erro é de nossa responsabilidade: má orientação alimentar
familiar e falta de atividade física.
Indice.
Classificação
A classificação dos obesos é feita baseada no Índice de Massa Corporal (IMC).
Esse cálculo matemático é feito dividindo-se o peso do paciente (em quilos) pelo
quadrado da sua altura (em metros). Por exemplo: Um paciente que pese 132 Kg e
tenha 1,77 m de altura terá um IMC de: 132 / (1,77)2 = 42,13 Kg/m2.
Uma pessoa IMC até 25 é considerada normal. Com o IMC acima desse valor a pessoa
é considerada obesa.
Obviamente esse critério tem significado para pessoas musculosas, onde o excesso
de peso é constituído de proteínas musculares. Por esse motivo o IMC não é muito
fidedigno.
Existe um método muito preciso para avaliar a percentagem exata de água ,
gordura e massa sem gordura. É a bioimpedância. Entende-se que perder peso é
interessante quando essa perda for às custas de gordura. Os “diuréticos,
laxantes e a sauna” diminuem o IMC porque diminuem a quantidade de água do
organismo, mas não diminuem a percentagem de gordura pela bioimpedância. Logo,
esses recursos não auxiliam, verdadeiramente, nenhuma dieta.
Um paciente com IMC entre 25 e 30 é classificado como indivíduo com excesso de
peso.
Já o paciente com IMC entre 30 e 35 é classificado como Obeso Tipo I.
Um IMC entre 35 e 40 situa o Obeso Tipo II.
Quando o IMC ultrapassa 40 classificamos o paciente como Obeso Mórbido.
Nos Estados Unidos existem 4 milhões de pessoas com obesidade mórbida, e no
Brasil existe 1milhão de obesos mórbidos.
Quanto ao tipo de distribuição da gordura podemos classificar o obeso em:
a) Maçã (Andróide ou Tipo Masculino) A gordura fica centralizada no abdômen.
Esse tipo de obeso tem maior risco de vida
b) Pêra (Ginecóide ou Tipo Feminino) A gordura fica predominante no quadril.
Esse tipo de obeso tem mais dificuldade em se locomover
Indice
Conseqüências
A Obesidade é causadora direta de várias outras doenças chamadas Comorbidades.
As Comorbidades mais freqüentes são: Hipertensão Arterial, Diabetes Tipo II,
Coronariopatias (angina e infarto cardíaco), Insuficiência Cardíaca, Artropatias
(principalmente por sobrecarga de peso nos joelhos), Psicopatias, Apnéia do sono
(parada respiratória fatal durante o sono), Esofagite de Refluxo,
Hipercolesterolemia (aumento do colesterol), e outras.
Acredita-se que essas doenças tenham tanta relação com a obesidade que mesmo em
pacientes pouco obesos o tratamento delas passa obrigatoriamente por uma perda
máxima de peso.
Sabe-se que 90% dos obesos tem pelo menos 1 comorbidade e que 30% deles tem 3 ou
mais comorbidades.
A diabete tipo II antigamente era típica de adultos obesos, agora, surge também
em crianças.
Acredita-se que a causa dessa mudança seja o excesso de peso infantil.
Hoje se sabe que a diabete tipo II é causada pelo excesso de peso. O paciente
que é “diabético tipo II” tem tanto prejuízo em tantos órgãos que seria injusto
observarmos pacificamente a obesidade nesse grupo.
A orientação atual é: Caso o paciente não apresente resposta rápida e adequada
ao tratamento clínico deve ser induzido ao tratamento cirúrgico, mesmo com
Índice de Massa Corporal abaixo de 35. Essa conduta pode reduzir em muito a
mortalidade dos pacientes diabéticos do tipo II obesos.
Alguns especialistas até dizem que “O tratamento do diabético tipo II obeso é
cirúrgico”.
Um famoso trabalho sueco acompanhou pacientes diabético tipo II obesos por 8
anos após a cirurgia e concluiu que a melhora foi grande logo após a cirurgia e
que essa melhora persistiu por todo o período estudado (os 8 anos).
A hipertensão arterial ocorre freqüentemente no obeso. Estima-se que 75% dos
hipertensos são obesos. Esse alto grau de correlação sugere, fortemente, que a
obesidade seja uma grande causadora de hipertensão arterial. Dessa forma, o
melhor tratamento para o obeso hipertenso é emagrecer.
O infarto cardíaco nas mulheres está muito relacionado à obesidade . A maioria
das mulheres que enfartam são obesas.
Os distúrbios de sono do obeso causam acidentes de automóveis com freqüência 7
vezes maior que entre motoristas não obesos.
Existe também uma correlação entre obesidade e alguns tipos de câncer como:
mama, ovário e intestino.
Por essas comorbidades o paciente obeso tem uma sobrevida reduzida (mortalidade
em idade precoce). O obeso mórbido tem risco de morte 12 vezes maior que um
indivíduo com o peso normal. A maioria não sobrevive aos 60 anos. Nos Estados
Unidos ocorrem 300.000 mortes por ano devidas a obesidade. Além disso, a
qualidade de vida dos obesos é afetada devido às limitações físicas, sociais,
profissionais, etc..
Acreditamos que a obesidade causa prejuízo médico, psicológico, social e
econômico.
O governo americano estima um gasto de US$ 35 bilhões por ano com a obesidade.
Em cada 10 brasileiros 4 estão acima do peso.
No Brasil há 1 milhão de obesos mórbidos e morrem 80.000 obesos por ano, devido
as comorbidades.
Indice
Tratamento Clínico
O tratamento da obesidade deve ser sempre clínico e orientado por um
endocrinologista.
É baseado em reeducação alimentar, incentivo a atividades físicas, apoio
psicológico e freqüentemente conta com apoio de medicamentos como:
a) Antidepressivos: Pois algumas vezes a depressão pode causar a fome compulsiva.
b) Hipofagiantes: Diminuem a fome se dividem em 2 subtipos:
b1) Anorexígenos: Diminuem o apetite.
b2) Sacietogenos: Aumentam a sensação de saciedade.
c) Excretores: Promovem a excreção da gordura ingerida na alimentação.
O tratamento clínico da obesidade tem caráter eterno, pois a tendência para
engordar é também eterna nessas pessoas.
Os endocrinologistas recomendam algumas “dicas universais”:
a) Comer as coisas certas com freqüência e fazer várias refeiçõezinhas por dia.
A filosofia por traz dessa dica é nunca passar fome, pois a fome provoca a
diminuição da serotonina, isso provoca uma alteração psíquica, chamada de
“binge” pelos americanos, que, por sua vez provoca uma “compulsão enlouquecida”
que faz o paciente assaltar a geladeira inteira, pondo a perder o sucesso da
dieta.
b) As fórmulas mágicas, com diuréticos e laxantes, além de não darem resultado
satisfatório, podem causar danos à saúde. O único caminho para emagrecer é a
“reeducação alimentar com prática de atividade física regular”.
c) Nunca encha o estômago. O estomago é uma bolsa distensível. Conserve-o sempre
pequeno.
d) Coma com calma, mastigando bem os alimentos, pois após 20 minutos de
mastigação lenta a fome terá passado. Inicie a refeição com saladas para
conseguir um pouco de saciedade antes do prato quente.
e) Beba muita água durante o dia, pelo menos de 6 a 8 copos.
f) Evite as gorduras saturadas de origem animal, como as carnes vermelhas,
queijos amarelos, leite, ovos, manteiga. Elas aumentam o nível de colesterol
ruim (LDL). Essa gordura tende a depositar-se na região abdominal.
Prefira as gorduras poliinsaturadas, como peixes, amendoim, óleo de soja e milho,
ou as monoinsaturadas, como azeite de oliva e óleo de girassol e canola. Estas,
sem exagero, aumentam o colesterol bom (HDL).
g) Não adianta fazer uma dieta frenética por 2 meses para emagrecer rapidamente
10 quilos pois em pouco tempo você recuperará esses quilos. Está provado que 85%
dos pacientes que fazem dietas frenéticas recuperam o peso em 2 anos. Além
disso, essas dietas fazem mal a saúde pois o paciente fica privado de certos
elementos (conforme a dieta utilizada).
O ideal é aceitar uma reeducação alimentar e adotá-la por toda a vida, ingerindo
uma dieta balanceada e variada, comendo todos os tipos de proteína, gorduras
certas e os carboidratos em quantidade adequada, acompanhada de atividade física
e tratamento psicológico.
Lembre-se que do total de calorias consumidas por uma pessoa 60% deve vir dos
Carboidratos, 30% das gorduras e 10% das proteínas.
Indice
Tratamento Cirúrgico
Quando, apesar do tratamento clínico bem orientado e levado a sério por anos, o
paciente não emagrecer o suficiente atingindo IMC ³ 40, ele será classificado
com obeso mórbido. Nessa situação existe um problema sério. O paciente,
provavelmente, estará apresentando dificuldade em sua locomoção por falta de ar,
dor nos joelhos, depressão, etc., e irá se isolar em casa. Na condição de
isolado, permanecerá sentado ou deitado por muito mais tempo do que antes, e
alimentando-se muito mais, também.
Ocorre, então, um aumento ainda maior da ingesta alimentar e enorme diminuição
da atividade física. O peso continua aumentando rapidamente e, a partir desse
momento, o tratamento clínico se torna muito mais difícil e as comorbidades
crescem proporcionalmente ao peso.
Nesses casos há indicação de uma cirurgia que reduza a ingesta alimentar,
diminuindo realmente o peso do paciente.
Trata-se da Cirurgia Bariátrica (baros em grego = peso).
Atualmente indicamos essa cirurgia para obesos com IMC ³ 40 ou, acima de 35 com
2 ou mais comorbidades associadas.
Como já foi dito, no Brasil há 1 milhão de obesos mórbidos e 10.000 já foram
operados. Os Estados Unidos é o país que adquiriu a maior experiência em
cirurgia bariátrica. No ano de 2.000 foram realizadas no país 40.000 cirurgias/ano
e, estima-se que no ano de 2.002, esse total atinja 75.000 cirurgias/ano.
Somando-se todas as cirurgias realizadas na Europa nesse mesmo ano 2.000
chegamos a um total de 8.000.
Podemos concluir, então, que a experiência americana é a grande referencia
mundial.
Indice
Tratamento Cirúrgico - Técnicas
Dissabsortivas
A primeira cirurgia bariátrica no mundo foi realizada em 1952, nessa cirurgia
foi retirado um grande segmento do intestino de um paciente. Os resultados não
foram bons e devido à intensa diarréia, cirrose hepática e desnutrição, essa
técnica foi abandonada.
Em 1959 foi tentado um bypass no intestino: o alimento ao invés de percorrer
todos os 12 metros de intestino, passava só por 2,5 metros devido a um “atalho”
feito cirurgicamente. No Bypass se criava um atalho no trajeto intestinal porém
sem retirar nenhum segmento de intestino do paciente. Isso garantia a
reversibilidade da cirurgia.
Essa técnica foi introduzida no Brasil pelo Dr. Salomão Chaib e utilizada por 10
anos com resultado emagrecedor. Foi abandonada devido às diarréias, desnutrição,
cirrose hepática, cálculos renais e na vesícula biliar, gases de odor fétido,
etc., que provocava.
O intestino tem 12 metros e é composto por 2 partes. Os primeiros 10 metros
constituem o intestino delgado (fino), que tem a função de absorver os
nutrientes ingeridos na refeição, como proteínas, gorduras, carboidratos,
vitaminas, e outros. Os últimos 2 metros constituem o intestino grosso, também
chamado de colon, cuja função é a absorção de água.
O intestino delgado é formado pelo jejuno e o íleo. O jejuno tem 5 metros e é
seguido pelo íleo que também possui 5 metros.
O Bypass jejunoileal do tipo A consiste em construir um novo circuito para a
passagem dos alimentos, que ao invés de usar os 5 metros de jejuno, os 5 metros
de íleo e os 2 metros de colon, passa a utilizar apenas 35 cm de jejuno, 15 cm
de íleo e todo o colon. Em outras palavras ao invés da comida passar por 12
metros de intestino, a comida passa por 2,5 metros de intestino reduzindo em 80%
a capacidade de absorção intestinal.
O Bypass jejunoileal do tipo B utiliza 15 cm de jejuno, 35 cm de íleo e todo o
colon. Esse foi o tipo preferido por causar menos diarréia.
A alça cega (pedaço de intestino por onde não passam alimentos) que permanece no
corpo do paciente também favorece a proliferação bacteriana, causando distensão
abdominal, flatus fétido e dores articulares, já que a bacteremia gera
imunocomplexos que causam artrites.
Como já foi dito, essas cirurgias por Bypass jejunoileal do tipo A e B foram
abandonada devido aos seus efeitos colaterais já descritos acima.
Essas técnicas são denominadas dissabsortivas pois impedem que o alimento
percorra todo o tubo digestivo, diminuindo a área de absorção intestinal.
Atualmente existem 2 técnicas dissabsortivas. São elas:
a) Técnica de Nicola Scopinaro, onde o alimento passa por um estômago reduzido
cirurgicamente (com capacidade para 400 ml) e cai diretamente no intestino
delgado, percorrendo apenas 3 metros de íleo e neste local recebe o suco
bileopancreático. A mistura alimento + suco bileopancreático percorre mais 50 cm
e desemboca no intestino grosso.
Com técnica o paciente come o quanto quiser. Não é colocado nenhum tipo de anel
ou outra restrição à passagem do alimento. Ocorre má absorção de gorduras pois a
mistura alimento + bile ocorre em apenas 50 cm de intestino. Isto causa
freqüentemente a diarréia após qualquer ingestão gordurosa, e acaba por produzir
distúrbios como desidratação, anemia, desnutrição protéica, etc.. Os pacientes
precisam fazer exames de sangue com freqüência e passar em consulta com
especialista periodicamente para acompanhamento clínico e reposição constante de
proteínas, ferro, vitamina B12, etc.. Essa cirurgia emagrece muito, aliás é a
cirurgia que promove a maior perda de peso (50% ou mais), mas só deve ser
realizada no paciente muito colaborador, que se comprometa a visitar seu médico
eternamente e a cada 2. Dentre outras complicações pode causar a cirrose no
fígado e provocar gases de odor extremamente desagradáveis. É uma técnica muito
apreciada na Europa, onde a dieta é principalmente protéica (Os europeus não
gostam tanto de gorduras quanto os americanos).
b) Técnica de Duodenal Switch, em que o alimento passa por um estômago reduzido
cirurgicamente sendo mantida a válvula natural (piloro). Ocorre assim um
fenômeno restritivo à passagem do alimento. Esse alimento percorre 3 metros de
jejuno onde recebe o suco bileopancreático. A mistura percorre 50 cm e desemboca
no intestino grosso . Essa cirurgia provoca menos dissabsorção que a de
Scopinaro, e o paciente tem menos alteração metabólica e menor produção de gases
fétidos.
Indice
Tratamento Cirúrgico - Técnicas
Restritivas
Em 1970 um cirurgião americano chamado Mason idealizou a cirurgia de
estreitamento do estômago. A idéia era que a comida passasse por todo o tubo
digestivo, mas que houvesse um ponto de estreitamento no estômago, de forma que
o paciente precisasse esperar a última garfada de alimento passar por esse
estreitamento, antes de engolir a próxima. Esse processo de alimentação levaria
alguns minutos. Dessa forma, em 30 minutos o paciente só conseguiria comer um
prato pequeno de comida, o alimento percorreria todo o intestino e seria bem
aproveitado. O paciente não teria diarréia, desnutrição, cirrose hepática,etc..
Essa técnica cirúrgica foi chamada de Gastroplastia Vertical com Banda e era
muito popular no mundo todo até o inicio da década de 1990.
Não causa dissabsorção, já que o alimento percorre todo o tubo digestivo.
A proposta desse tipo de cirurgia é dificultar, ou melhor, restringir a passagem
do alimento, foi a primeira da Técnica Restritiva.
A Técnica Restritiva limita a velocidade de ingestão alimentar. Se o paciente
concordar em fazer um café da manhã, um almoço e um jantar como as suas únicas
refeições do dia, ele provavelmente comerá pouco.
Porém, o paciente pode enganar o médico e passar o dia inteiro bebericando leite
condensado, tomando sorvetes, chupando balas, ingerindo álcool e carboidratos
líquidos ou pastosos, que são alimentos que passam facilmente pelo ponto de
estreitamento, e, como continuam percorrendo os 12 metros de intestino, ele
provavelmente continuará engordando como se a cirurgia não tivesse sido feita.
Dizemos então, que o sucesso da cirurgia puramente restritiva depende muito do
paciente concordar em só alimentar-se de 3 refeições sólidas e não
hipercalóricas por dia.
Esse tipo de cirurgia não gera efeitos colaterais como a Técnica Dissabsortiva,
mas pode não atingir o objetivo de emagrecimento desejado, já que pode ser
“driblada” pelo paciente que gosta de fazer várias refeições por dia, comer
doces, alimentos gordurosos ou tomar bebidas alcoólicas.
Na década de 1990, a Gastroplastia Vertical com Banda foi adaptada para a
Técnica Videolaparoscópica (cirurgia sem incisão que utiliza fibra óptica) na
forma das Bandas Infláveis. Existem 3 tipos de Bandas Infláveis: Lap Band (Estados
Unidos), Sweedish Band (Suécia) e Heliogast (França). Essa técnica é indicada
para pacientes não muito obesos (IMC inferior a 50), que saibam que não perderão
muito peso (talvez 20% do peso somente) e que não gostem de doces e álcool. Para
ajudar a manter o peso após a cirurgia os pacientes precisam concordar em fazer
atividade física e apenas 3 refeições pequenas e sólidas por dia (atenção às
mulheres, o padrão alimentar feminino é “beliscar o dia todo”).
Em 30% dos casos de pacientes que recebem a Banda Inflável a perda de peso é
frustrante,sendo necessária uma segunda cirurgia para corrigir a obesidade. É
importante também que se saiba que a transformação de banda em outra técnica
(Ex. Capella ou Scopinaro) implica em grande aumento no risco de complicações e
mortalidade.
Calcula-se que na re-operação bariátrica os riscos são multiplicados por 5,
quando comparados à Cirurgia de Capella ou Scopinaro feita como primeira
cirurgia.
A banda pode provocar dilatação do esôfago por causar dificuldade extrema de
esvaziamento esofágico.
A banda pode deslizar e causar obstrução total do estomago. Esse caso é tratado
com cirurgia de urgência para re-posicionar o balão.
A banda pode sofrer erosão e perfurar dentro do estômago, devendo ser retirada
por outra cirurgia.
A banda pode sofrer infecção por contato com líquido digestivo, pele, etc.. e
deve ser retirada.
Nos Estados Unidos a banda foi aprovada pelo FDA (órgão que regulamenta a
prática médica no país) no ano de 2.001 porém, dos 2.000 cirurgiões bariátricos
americanos apenas 150 tem preferência pela banda .
Já na Europa, a Cirurgia da Banda Videolaparoscópica tem grande aceitação e é
muito popular nesse continente até hoje. Ao contrário, nos Estados Unidos essa
técnica não correspondeu às expectativas.
Indice
Tratamento Cirúrgico
- Mista
Devido ao insucesso relativo das
cirurgias de Técnica Restritiva nos Estados Unidos, os cirurgiões americanos
continuaram as pesquisas e no início da década de 1990 dois cirurgiões, em 2
cidades diferentes, desenvolveram coincidentemente a mesma técnica cirúrgica.
Eram eles: o Dr. Fobi e o Dr Capella. Essa cirurgia une o conceito restritivo e
o conceito dissabsortivo.
Antes de continuar a descrição, cabe uma explicação: a comida desce da boca pelo
esôfago até o estômago. O estômago é uma bolsa com capacidade de 2 litros que
produz ácido clorídrico e enzimas, substâncias que iniciam a digestão de vários
alimentos . Após essa passagem pelo estômago o alimento passa pelo duodeno, que
é um túnel de 30 cm. Nesse túnel chegam 2 litros de bile por dia (proveniente do
fígado) e enzimas pancreáticas. Ocorre então a mistura do alimento com a bile e
com as enzimas pancreáticas; chamamos esse processo de mixagem (início da
digestão efetiva de todos os nutrientes). É muito importante que esse processo
ocorra no duodeno para que haja uma boa absorção desses nutrientes (o nutriente
que mais depende da mixagem duodenal é a gordura). Depois dessa mixagem o
alimento segue viagem pelos 10 metros de intestino delgado, que faz a absorção
de nutrientes. Contanto que o alimento passe por pelo menos 4 metros de
intestino delgado a absorção de proteínas fica garantida, e passando por 2
metros de colon garante também a absorção de água.
Na Técnica Mista de Fobi e Capella, o alimento passa da boca pelo esôfago
chegando a um estomago reduzido cirurgicamente com capacidade de apenas 20 ml (equivale
a 1/2 xícara de café ou 2 colheres de sopa). Esse estômago pequeno tem um anel
de raio de 1 cm que o separa do intestino delgado alto (jejuno). Esse anel faz o
fenômeno ampulheta, onde a areia do compartimento superior (estômago pequeno)
leva 5 minutos para passar para o compartimento inferior (intestino). Em outras
palavras, a primeira garfada de alimento fica “estacionada” no estômago reduzido
durante alguns minutos e o paciente precisa esperar a digestão antes de engolir
a próxima garfada. O anel faz o componente restritivo que limita a velocidade de
ingestão. Graças a esse anel o paciente só consegue comer uma garfada (bem
mastigada) a cada 5 minutos. Caso ele coma mais rápido, vomitará imediatamente.
Assim, ele comerá menos quantidade de alimento por refeição.
Após passar pelo anel o alimento cairá no jejuno (primeira porção do intestino
delgado).
Essa técnica também desvia o circuito da digestão fazendo com que esse alimento
não passe pelo estômago restante, nem pelo duodeno e nem pelo primeiro metro de
jejuno.
Possui 2 implicações:
a) O alimento não é banhado pelo ácido clorídrico que fica no estomago restante.
O alimento não passa pelo duodeno, ou melhor, não sofre a “mixagem” com as
enzimas biliares e pancreáticas, e assim as gorduras serão mal absorvidas.
O alimento também não passa pelo primeiro metro de jejuno que é um local de
importante absorção de açúcares.
Pois bem, “não passando” por esses locais o alimento tem sua digestão e sua
absorção parcialmente prejudicadas (principalmente as gorduras). Esse desvio de
circuito faz o componente dissabsortivo que possui uma grande vantagem: “não
depender do paciente”. Ou seja, mesmo que o paciente queira enganar a cirurgia e
bebericar leite condensado o dia todo, esse doce será mal absorvido e logo não
engordará tanto quanto se não houvesse o fator dissabsortivo.
Perceba que a má absorção que essa cirurgia oferece é muito interessante pois
atua principalmente sobre as gorduras e secundariamente sobre os açucares (que
são justamente os alimentos que engordam). Essa cirurgia não interfere na
absorção das proteínas, já que o alimento passa por 7 metros de intestino
delgado (o alimento que passar por 4 metros de intestino delgado terá toda seu
conteúdo protéico bem absorvido). Por isso, dizemos que a Cirurgia de Fobi e
Capella promove a mal-absorção seletiva de gorduras e também de carboidratos (em
menor grau).
b) Quando a comida passa direto do estômago ao jejuno (sem passar pelo estômago
restante, pelo duodeno e pelo primeiro metro de jejuno) ocorre um fenômeno
chamado “dumping” (em inglês = despejar). A comida não é trabalhada (pelo
estômago e pelo duodeno) antes de chegar ao intestino, então, ela chega “bruta”
e isso causa um certo mal estar que tira um pouco do prazer da gula. Talvez esse
seja o grande truque do sucesso da cirurgia mista.
Então, entendemos que a Técnica Mista de Fobi e Capella atua em 3 esferas:
1. Restritiva, porque o anel limita a quantidade e velocidade de alimentação
2. Dissabsortiva, porque o desvio no trajeto alimentar impede a total absorção
das gorduras e açúcares.
3. Tira uma parte do prazer da gula devido ao Dumping.
O principal problema dessa cirurgia é que ela torna impossível a realização de
endoscopia digestiva alta pela boca. Esse exame é importante para diagnosticar
úlceras e câncer de estômago e duodeno. Dado que cirurgia de Fobi e Capella tem
característica de Freio Antral (se o estômago não recebe comida, deixa de
produzir acido clorídrico), a existência de úlceras fica praticamente impossível
. O maior problema, portanto, é o não diagnóstico endoscópico do câncer gástrico.
Esse assunto é muito debatido em congressos e acreditamos ser um risco aceitável
já que a sobrevida do obeso mórbido é limitada pelas comorbidades em idade
anterior a idade do risco de câncer, além do que estatisticamente a
probabilidade de um obeso mórbido falecer por infarto, diabetes ou derrame
cerebral é infinitamente superior a de seu falecimento por câncer de estomago.
Talvez o futuro nos reserve alguma alternativa para resolver esse problema.
Vale ressaltar que a endoscopia do estômago grande (excluso) é possível pela
pele (através do orifício por onde a gastrostomia teve sua saída na cirurgia).
Por todos esses fatores nós, na Clínica Franco e Rizzi, preferimos utilizar a
Técnica Mista de Fobi e Capella por Videolaparoscopia sempre que houver
indicação para tratamento cirúrgico da Obesidade.
Indice
Tratamento Cirúrgico - Outras Técnicas
Existem outras técnicas em caráter
experimental, destacamos duas:
1. O Balão Intragástrico (BIG) criado pelos russos há 30 anos. Trata-se de uma
bexiga de plástico resistente (contendo 300 ml de água azul) que é introduzida
no estômago através de Endoscopia Digestiva Alta. A idéia é que esse balão
proporcione a sensação de saciedade permanente, tornando assim o paciente
inapetente. O balão deve ser retirado no máximo em 6 meses pois o ácido
clorídrico acaba por estourar o plástico que vai percorrendo o intestino e acaba
por obstruí-lo, causando grave obstrução intestinal tratada somente por cirurgia
de urgência. A idéia de encher o balão com liquido azul é baseada no fato de que
caso o balão estoure, o liquido percorrerá o intestino e sua absorção causará o
surgimento de urina azulada. O paciente, então, deverá procurar imediatamente o
Pronto Socorro para retirada endoscópica do balão, enquanto ele ainda se
encontrar no estômago.
É uma solução temporária. Proporciona no máximo a perda de 10% do peso. Pode ser
usada em pacientes com elevado risco de vida e contra-indicados para a cirurgia
definitiva, que perdendo 10% do seu peso possam diminuir o tal risco de vida.
Alguns pacientes usam balões repetidamente dando pausa de 1 mês sem balão entre
a instalação de 2 balões.
O uso do balão é contra-indicado em pacientes portadores de hérnia de hiato ou
portadores de úlcera gastroduodenal.
2. O Marca-Passo Intragástrico (MPI) é um aparelho que dá choques no estômago de
forma contínua e assim promove a sensação de saciedade. Seu uso em animais foi
iniciado em 1990, os testes em humanos começaram em 1995. O choque contínuo
altera a movimentação do estômago e dessa forma o alimento permanece preso no
estômago por mais tempo, causando saciedade. O médico controla a freqüência do
estímulo por radiofreqüência através de computador no consultório. Custa US$
10.000 e até agora não existe nenhum aparelho instalado no Brasil (maio de
2.002).
A instalação é simples e por videolaparoscopia . Tem como único risco a
possibilidade de gerar arritmias cardíacas.
O MPI teve melhor aceitação na Europa do que nos Estados Unidos.
Até o final de 2.002 deve haver, talvez, 300 aparelhos instalados no mundo.
No futuro estuda-se a instalação simultânea de 2 eletrodos.
Indice.
Pré-Requisitos para a
Cirurgia de Fobi e Capella
Na primeira consulta avaliamos o IMC
do paciente. Se esse estiver acima de 40 ou acima de 35 com 2 ou mais
comorbidades associadas, há possibilidade de indicação cirúrgica (exceto
crianças que até o fim da adolescência passam por transformações globais e podem
eliminar a obesidade naturalmente, só operamos adultos).
Para, de fato, indicarmos a cirurgia será necessário que algumas condições sejam
cumpridas:
a) Insucesso do tratamento clínico comprovado por endocrinologista .
Não seria irresponsável indicarmos uma cirurgia de grande porte e com riscos de
vida sem antes tentar todos os recursos clínicos disponíveis. Alguns clínicos só
consideram insucesso do tratamento quando o mesmo foi tentado por período de no
mínimo 5 anos.
b) Avaliação Psicológica sugerindo que o paciente esteja seguro de si e que não
seja
portador de algum distúrbio psíquico grave. Fica claro que todo paciente obeso
tem algum grau de compulsão alimentar que traz prazer. Por vezes esse é o grande
prazer da vida dessas pessoas. A cirurgia de Capella certamente não permitirá
que o paciente continue tendo tal prazer. Nossa intenção é que o paciente
descubra novos prazeres após a cirurgia, como esportes, convívio social e
profissional, namorar, etc.. Porém, existe um tipo de paciente obeso que não
consegue ser feliz sem o prazer compulsivo da gula. Se esse paciente for
submetido à cirurgia de Capella facilmente será vitima de insatisfação,
depressão, etc.. Existem casos de alcoolismo, toxicomania e até suicídios
decorrentes de má indicação cirúrgica.
O psicólogo precisa ter certeza que o paciente amadureceu bem a idéia da
cirurgia e que não se trata de uma decisão em um momento de euforia (os obesos
são compulsivos e sujeitos a fases maníaco-depressivas). Também, precisamos ter
certeza que o paciente compreendeu que a cirurgia oferece riscos e que o seu
sucesso depende muito da colaboração dele: não comer doces ou pastosos, comer
apenas duas pequenas refeições por dia, comer bem devagar e mastigar muito bem
os alimentos.
Cabe ao psicólogo conversar com o paciente sobre o uso de álcool ou drogas. É
contra indicado fazer a cirurgia de obesidade em viciados, pois a perda do
prazer da alimentação pode levar o paciente a aumentar o uso de drogas e álcool
como única fonte de prazer. Ou seja, a compulsão continuaria e apenas o objeto
do prazer seria substituído, levando a conseqüências às vezes trágicas
É fundamental que a família participe dessa decisão e achamos interessante que o
psicólogo promova reuniões familiares para abordar o tema em grupo. Como o papel
de suporte da família após a cirurgia é decisivo, achamos importante que todas
as dúvidas da família sejam esclarecidas antes da cirurgia (ex. como ajudar em
caso de vômitos, tristeza, etc.).
Sem o “sinal verde do psicólogo” não é possível indicar essa cirurgia.
Nas estatísticas mundiais 15% dos candidatos não recebem o sinal verde.
Indice
Planejamento da Cirurgia de Fobi e Capella
Uma vez constatado que o paciente tem
indicação cirúrgica (IMC acima de 40 ou acima de 35 com 2 comorbidades
associadas) e que ele preencheu os pré-requisitos (esgotar as tentativas
clínicas e ter o sinal verde do psicólogo), podemos iniciar os preparativos para
a cirurgia.
Nosso objetivo, nesse momento, é preparar o paciente obeso para a cirurgia.
Tenha em mente que o obeso é um “paciente difícil em todos os sentidos”.
Ele tem propensão para problemas cardíacos, respiratórios, renais, de difícil
cicatrização e facilidade para ter infecções. Ou seja, realizaremos uma cirurgia
de grande porte em um paciente de enorme risco clínico.
Ele também tem um perfil psicológico instável e principalmente “cria fantasias”
como acreditar que por fazer a cirurgia “emagrecerá muito sem fazer força”
resolvendo todos os problemas da sua vida, como casamento, profissão, etc..
A fim de diminuir ao máximo os riscos de complicações clinicas e psicológicas
temos um roteiro pré-operatório a cumprir:
a) Informar o paciente sobre tudo. Ele deve conhecer a doença “obesidade”, sua
origem, conseqüências, riscos de “ser obeso”, tratamento, dietas, tipos de
cirurgias e seus riscos associados (vômitos, gases, diarréia, desconforto, dor e
risco de vida), como se trata a obesidade na Europa e nos EUA, enfim, todo obeso
deve tornar-se um expert no assunto. Uma das formas mais eficientes é freqüentar
reuniões de obesos, onde pacientes operados prestam depoimentos, falam sobre
suas dificuldades de adaptação ao “novo estomago”, seus vômitos quando comem
rápido, etc.. Consideramos obrigatória a presença dos candidatos a cirurgia em
pelo menos duas reuniões. Sugerimos que, se possível, familiares devam
acompanhar o paciente nas consultas e nas reuniões, pois os parentes
acompanharão o paciente nos difíceis primeiros meses após a cirurgia, e se
tiverem conhecimento prévio das dificuldades certamente estarão mais aptos para
lidar com elas. Todas as dúvidas devem ser esclarecidas com o médico antes da
cirurgia.
Deve-se saber que 3 em cada 100 pacientes terão complicações cardiorespiratórias
(embolia pulmonar, broncopneumonia) e de má cicatrização (fistulas e peritonite);
que a mortalidade existe e gira em torno de 0,6 % dos operados.
O paciente e um familiar devem assinar um documento jurídico chamado termo de
consentimento onde o paciente declara estar ciente dos riscos e das suas
obrigações no pós-operatório.
b) Desmistificar fantasias como aquela que após a cirurgia a paciente terá o
corpo de uma “modelo”. Outra ilusão é que ao emagrecer toda sua vida será
maravilhosa tanto no aspecto pessoal quanto profissional. Essas expectativas
exageradas certamente serão fonte de grande frustração e depressão.
c) Esclarecer que ao operar o cirurgião “instala” um instrumento no paciente.
Porém, o sucesso da cirurgia depende do paciente utilizar esse instrumento
adequadamente. O paciente precisa ter força de vontade para mudar seu hábito
alimentar, comer apenas 3 refeições por dia (e não passar o dia beliscando),
comer devagar e mastigando muito bem, não comer comidas pastosas que passem
facilmente pelo anel, evitar doces e álcool (pois dificultam o emagrecimento),
evitar gasosos (pois provocam mal estar), evitar beber líquidos próximos da
refeição, etc.. Se o paciente cumprir sua parte o resultado será muito melhor. A
participação do paciente é mais importante que a do médico. Por esse motivo só
devemos operar quando o paciente estiver pronto para participar dessas etapas.
Nos casos bem sucedidos ocorre uma perda de peso ao redor de 40% após o 1º ano
com a Cirurgia de Fobi e Capella e se o paciente aceitar a reeducação alimentar
ele manterá esse novo peso para sempre. A cirurgia não é mágica! Seu resultado
será o fruto de um longo e difícil caminho que será percorrido pelo médico e
pelo paciente lado a lado.
d) Consultar um psicólogo para avaliar a necessidade de apoio antes e após a
cirurgia.
e) Consultar um clinico geral para realizar exames pré-operatórios. É necessário
haver autorização desse médico para podermos marcar a cirurgia. Ele vai avaliar
o risco cirúrgico. Caso esse médico considere o estado cardíaco, respiratório,
renal ou endocrinológico não ideal para a cirurgia, ela deverá ser adiada.
f) Emagrecer rapidamente 10% do peso no mês anterior a cirurgia. Esse cuidado,
quando possível, melhora muito a condição clínica do paciente e certamente
diminuem os riscos de vida e de complicações da cirurgia. Também pedimos para o
paciente evitar o uso de anticoncepcionais e de cigarros no mês anterior à
cirurgia.
g) Endoscopia Digestiva Alta para tratar úlceras e a bactéria causadora da
úlcera (Helicobacter Pylori). Se houver doença poliposa gástrica não podemos
deixar o estômago permanecer no paciente pelo risco de câncer sem controle
endoscópico, então, nesses pacientes associamos a gastrectomia (retirada do
estomago).
Indice
Pré-Operatório, Internação e Pós-Operatório da Cirurgia de Fobi e Capella
A rotina que usamos na ocasião da
internação para a Cirurgia de Fobi e Capella é:
. Fazer próximo a data de internação: Endoscopia Digestiva Alta, Ultrassom de
Abdômen Total, Polissonografia (exame que avalia o risco de apnéia do sono),
Espirometria (exame que avalia a função respiratória), outros exames de
laboratório.
. Suspender o uso de anticoncepcional e fumo 30 dias antes da cirurgia, pois
eles aumentam o risco de embolia e trombose (vide abaixo).
. Ter certeza que o paciente emagreceu o máximo possível, para facilitar a
cirurgia e diminuir as complicações possíveis. O ideal é perder 10% do peso nos
meses que antecedem a cirurgia.
. Heparinização profilática com Clexane 20 mg subcutâneo 12/12 horas iniciando 2
horas antes da cirurgia e mantendo até o 15o dia após a cirurgia . Essa
medicação diminui a coagulabilidade sanguínea para evitar a formação de trombose
e embolia (êmbolos são pequenos coágulos que se soltarem na corrente sanguínea
podem entupir os pulmões . Esse quadro de embolia pulmonar e é dramático, causa
risco de vida importante. É uma das 2 principais causas de mortalidade nessa
cirurgia).
Na sala de cirurgia:
. Passamos a sonda vesical para controle da diurese (controle do volume de urina
durante a cirurgia para avaliarmos a função dos rins).
. Enfaixamos as pernas do paciente (ou usamos uma cinta compressora chamada
bomba intermitente) comprimindo-as e promovendo o colabamento das veias das
pernas impedindo a coagulação sanguínea nesses locais, que são a principal fonte
de êmbolos. Esse enfaixamento é mantido até o paciente estar caminhando com
desenvoltura (talvez 1 dia após a cirurgia).
. No final da cirurgia deixamos um dreno (fino pedaço de borracha) que vai desde
a região da sutura (costura do estômago) até a pele.
Para entender o motivo do uso dessa borracha cabe antes uma explicação:
Se um dos pontos da sutura do estômago descoser (chamamos de deiscência de
sutura) ocorre vazamento (fistula) de suco gástrico para a barriga causando a
peritonite (infecção gravíssima do abdômen). A fistula é uma das 2 maiores
causas de mortalidade dessa cirurgia. Pois bem, se existir uma borracha ligando
a região da fistula até a pele, ocorrerá a saída do suco gástrico para a pele
aproveitando o dreno como estrada, e assim, não haverá peritonite.
O risco de fistula no estômago pequeno é 1,4%. Com o uso do dreno 90% das fistulas são tratadas sem necessidade de
outra cirurgia. Chamamos então de fístula externa.
Deixando o paciente sem passagem de alimento no estômago pequeno esse buraquinho
geralmente fecha-se sozinho em 20 dias. Por isso deixamos o dreno sentinela por
10 dias (tempo das deiscências). Se não houver saída de líquido gástrico pelo
dreno em 10dias, nós retiramos o dreno no consultório apenas puxando-o
gentilmente por 1 minuto.
.As vezes deixamos uma sonda de borracha (um tubo) que vai de dentro do estômago
abandonado até a pele (chamamos de gastrostomia). Esse tubo serve como forma de
alimentação do paciente em alguns casos como:
a) Quando ocorrer a fistula do estômago pequeno e não pudermos deixar a comida
passar pelo estomago pequeno. Nessa situação oferecemos alimento pelo estômago
abandonado o qual garantirá a nutrição do paciente sem forçar a fistula. Assim
estaremos alimentando-o enquanto tratamos a fistula.
b) Quando ocorre uma aderência (brida) no intestino ocorre a obstrução ao
transito alimentar; e isso pode romper as costuras por pressão na linha de
sutura. Havendo a gastrostomia haverá descompressão dessa obstrução não forçando
as suturas. Em 1 mês as suturas estarão completamente cicatrizadas e podemos
retirar a gastrostomia puxando-a levemente por 1 minuto no consultório.
c) Pacientes enfraquecidos podem receber albumina em pó (ou clara de ovo) pela
gastrostomia no 1o mês para ajudar na cicatrização das costuras.
d) A descompressão gasosa do abdômen pela gastrostomia promove um murchamento
abdominal que deixa o pulmão respirar mais aliviado, logo, diminui o risco de
pneumonia. Por esse motivo, deixamos a gastrostomia aberta pelos primeiros 3
dias e a fechamos após esse período.
.
Após a cirurgia:
.
. 2% dos pacientes necessitam de UTI no pós-operatório, geralmente para
assistência respiratória.
. O paciente desde o dia da cirurgia até a alta hospitalar (que geralmente
ocorre em 3 dias) será acompanhado pelo grupo de fisioterapia do hospital para
melhorar a capacidade respiratória evitando pneumonias.
. Caminhar muito a partir do dia seguinte a cirurgia evita complicações
pulmonares (pneumonias e embolia de pulmão).
. No 1º dia após a cirurgia iniciamos a alimentação com água e chá (20 ml a cada
5 minutos no máximo).
. No 2º dia após a cirurgia oferecemos 20 ml de líquidos (água, chá, gelatina,
sucos, caldos ralos e coados, gatorade, água de coco, leite desnatado) a cada 5
minutos no máximo.
. No 2º dia após a cirurgia o paciente pode ter falta de ar, taquicardia e
derrame pleural (água no pulmão). Esse quadro clinico é muito preocupante e pode
ter 2 origens:
Embolia de pulmão (vide acima). Esse quadro ocorre em 2% dos pacientes operados
e pode causar a morte de 1 em cada 500 pacientes operados (0,2 %). O tratamento
é geralmente feito na UTI (com respirador a volume) e é dramático, algumas vezes.
Fístula do pequeno estômago (vide acima). Esse quadro ocorre em 2,5% dos
pacientes operados. Em 90% dos casos o dreno sentinela (que orienta a fistula
externa) e a alimentação por Sonda Enteral ( Sonda
fina que entra pelo nariz ) durante 30 dias conseguem resolver a
fistula. Em 10% dos casos,
porém, são necessárias: nova cirurgia para lavagem e nova sutura. A fistula do
estômago pequeno pode causar 1 morte em cada 400 pacientes operados.
. O paciente pode voltar a trabalhar a partir de 15 dias após a cirurgia .
. A paciente não deve engravidar no primeiro ano após a cirurgia.
Indice
Cuidados após a Cirurgia de
Fobi e Capella
No 1º mês após a cirurgia o paciente
só pode se alimentar de líquidos (não viscosos), como água, chá, suco, água de
coco, caldos de galinha ou carne, etc.. Pequenos goles de 20 ml a cada 4 minutos.
O motivo dessa dieta é não dilatar o estômago para não forçar a costura e evitar
a deiscência da sutura, que causaria a fistula do estomago pequeno com
peritonite e grande risco de vida . Às vezes, o paciente fica enfraquecido e
pode usar a sonda de gastrostomia para introduzir uma sopa nutritiva feita em
casa com albumina em pó, clara de ovos, carne moída, etc.. Essa sonda será
retirada quando o paciente estiver alimentando-se bem após 1 mês.
.
. Após 30 dias da cirurgia as costuras estarão completamente cicatrizadas, não
existe mais o risco de deiscência (descoser) e o paciente não corre mais risco
de vida.
. A partir do 2º mês o paciente inicia a dieta que irá acompanha-lo por toda a
vida:
1. Fazer 3 refeições sólidas por dia (evitar os pastosos, cremosos, doces e
álcool). Os alimentos pastosos passam facilmente pelo anel e não causam sensação
de saciedade, logo, engordam. É proibido beliscar durante o dia todo pois é
outro fator de engorda.
2. Refeições devem ser de tamanho pequeno e ser feitas com muita calma, o ideal
é comer em um prato de sobremesa. Cada refeição deve ser feita em 40 minutos. Se
o paciente comer rápido ele vomitará subitamente (às vezes nem dá tempo de
chegar ao banheiro !!!). Nos primeiros meses é recomendado carregar um saco para
vômitos na bolsa. Ensinamos os pacientes a obedecerem aos 5 “Ts”:
Três refeições sólidas por dia (Evitar beliscar e evitar os pastosos).
Tempo para comer (comer o almoço e o jantar em 40 minutos no mínimo).
Tamanho da refeição (pequena quantidade de comida por refeição).
Tamanho dos pedaços (cortar tudo bem pequenino para não entalar no anel).
Tranqüilidade para comer (só comer em momento tranqüilo).
O médico irá cobrar do paciente : “O seu tempo de refeição é mais importante do
que o seu chefe, horário do banco, etc !!! Vou cobrar que você se goste e cuide
de você mesmo. Você é a prioridade !!!”.
3. Tomar primeiro o liquido e depois o sólido (Só comer depois de beber).
A seqüência ideal é: água – suco – arroz – carne.
Nunca beber depois de comer, porque o líquido empurra a comida pelo anel com
violência (flush down) causando risco de girar o anel. Além disso, esse hábito
diminui a sensação de saciedade, comprometendo a perda de peso.
4. Mastigar muitas vezes. Engolir. Esperar 4 minutos antes de engolir de novo (Lembre-se
que os vômitos súbitos são conseqüência de comer rapidamente).
Na verdade, a alimentação pode continuar sendo uma fonte importante de prazer,
trocando-se o estilo churrascaria rodízio pelo estilo restaurante francês, onde
se saboreia o tempero, a variedade de preparo do alimento, a conversa, etc..
5. A refeição deve ser feita em um momento tranqüilo. Se o paciente estiver
nervoso não deve alimentar-se. Deve pular essa refeição.
6. Beber muitos líquidos durante o dia (para evitar pedras no rim) e se, a urina
ficar escura é sinal de que é necessário beber mais líquidos. Mas, evitar tomar
líquidos 40 minutos antes ou depois das refeições. Evitar também os líquidos
gasosos pois, com certeza, causarão mal estar e agonia.
7. É recomendado ao paciente comer carne vermelha pelo menos em 1 refeição por
dia (o ideal é comer em toda refeição). Queremos que o paciente coma proteínas
principalmente (assim forçamos o paciente a queimar as gorduras depositadas para
produzir energia).
8. Às vezes, algum alimento pode entalar no anel do estômago, causando obstrução
com dor, vômitos e uma sensação de agonia. Nesse caso é importante correr até o
Pronto Socorro para fazer uma Endoscopia Digestiva Alta e retirar o alimento
entalado (geralmente carne ou queijo mal mastigado). O paciente precisa avisar o
endoscopista que ele foi operado pela técnica de Fobi e Capella e pedir para o
colega entrar em contato conosco.
9. Devemos procurar identificar sinais de depressão (uso de álcool ou drogas),
alteração de sono, etc. e encaminhar o paciente à psicoterapia urgentemente.
10. Devemos investigar anemia pois a “não passagem” do alimento pelo estômago
pode ser a origem dessa anemia. O sintoma é o cansaço e a palidez que podem
ocorrer a partir do 6o mês após a cirurgia. O tratamento é a administração de
ferro e vitamina B12 injetáveis (não adianta tomar via oral). Acreditamos que o
uso de vitaminas via oral diariamente ajuda a prevenir a anemia e iniciamos seu
uso desde a cirurgia (ex.Vitergan Zn – 1 comprimido/dia – uso eterno, Complexo B
Roche – 1 comprimido/dia – 2 meses e Centrum – do 3o mês em diante).
11. Devemos investigar anualmente com ultrassom abdominal a existência de
cálculo na vesícula biliar pois a “não passagem do alimento pelo duodeno” pode
originar tal doença. Uma vez diagnosticada, devemos realizar a retirada da
vesícula biliar por videolaparoscopia (cirurgia por fibra ótica).
12. Avisar o paciente que nos primeiros 6 meses após a cirurgia ocorre queda de
cabelo, e que geralmente o processo é limitado há esse tempo.
13. O paciente deve ter consultas mensais com o endocrinologista durante o
primeiro ano após a cirurgia pois, com a perda de peso, ocorre melhora natural
das comorbidades (diabetes, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, renal
e pulmonar) e assim sendo, é necessário que as doses de medicação para tais
doenças sejam reajustadas.
14. O paciente precisa saber que o anel (que faz o fenômeno ampulheta) pode
girar. Isso significa obstrução da passagem da ampulheta. Nesses casos, é
necessário a re-operação de urgência para desobstruir a passagem alimentar.
Provavelmente a origem desse giro de anel é o paciente comer pastosos com
freqüência. Ou seja, comer alimentos pastosos após a Cirurgia de Fobi e Capella
é perigoso.
15. No primeiro mês o paciente pode perder 10% do peso, nos próximos a perda
mensal vai sendo progressivamente menor. Em média, se o paciente colaborar, a
perda de peso após 1 ano da cirurgia gira em torno de 40%. Esse novo peso deve
se manter por toda a vida.
16. Por que o paciente para de emagrecer em certo momento após a cirurgia ?
Um paciente de 130 Kg queima 3.000 kcalorias por dia (andando, respirando,
etc.). Esse paciente come muito mais que 3.000 kcalorias por dia, por isso, é
obeso. Ao fazer a cirurgia o paciente é obrigado a ingerir apenas 300 kcalorias
por dia (pois o anel não deixa passar mais que isso) e como o paciente continua
queimando 3.000 calorias por dia ocorre o emagrecimento rápido, que na verdade é
uma desnutrição induzida pela cirurgia (o gasto passa a ser maior que a entrada
de calorias).
Após 6 meses o paciente pesará 90 Kg e passará a queimar apenas 2.000 kcalorias
por dia. Nessa ocasião o paciente já aprendeu a conviver melhor com a cirurgia
econsegue ingerir 600 kcalorias por dia . Assim, o “diferencial entrada/gasto”
diminui e o emagrecimento também vai diminuindo.
Após 1 ano esse paciente pesará 80 Kg e passará a queimar 1.500 calorias/dia,
com seu metabolismo mais magro terá maior disposição para atividades físicas e,
assim, queimará outras 1.000 calorias/dia. Nessa ocasião o paciente pode
aumentar um pouco a ingesta calórica, pois aprendeu a alimentar-se com a
cirurgia, e acaba encontrando seu ponto de equilíbrio ocorrendo, assim, a
estabilização do seu peso após 1 ano da cirurgia.
Em outras palavras: enquanto houver emagrecimento (durante o primeiro ano)
haverá desnutrição. Essa desnutrição deve ser acompanhada pelo especialista mês
a mês para ter seus efeitos nocivos minimizados ao máximo.
17. Às vezes, solicitamos um exame endoscópico do pequeno estômago para avaliar
a passagem pelo anel. O endoscópio deve passar justo pelo anel e o endoscopista
deve ver a passagem como se fosse um piloro (válvula natural de saída do
estômago). Esse anel é importante porque faz com que a passagem tenha sempre o
mesmo calibre (não dilatando com o tempo).
18. Como avaliar o sucesso da cirurgia ? Qual a meta ?
Acreditamos que o ideal é que o paciente perca 40% do peso. Essa perda deve
ocorrer em até 1 ano de cirurgia. O novo peso atingido deve ser mantido por 5
anos no mínimo. Lembra-se: nos primeiros 6 meses os pacientes emagrecem rápido
porque estão empolgados e cumprem suas obrigações como pacientes, voltam às
consultas, etc.. Nos meses seguintes é necessário que o paciente mantenha dieta
e atividade física para garantir o sucesso.
19. O que é a avaliação da Escala BAROS?
É um questionário que todo paciente preenche após a estabilização de peso
onde ele avalia sua qualidade de vida atual do ponto de vista de Felicidade –
Atividade Física – Participação Social – Profissional – Sexual.
Outra escala modificada (de Moorehead) sugere a pergunta “Você vive para comer
ou come para viver?”.
20. Como já foi dito, após 1 ano, geralmente, o paciente perde 40% do peso e
ocorre estabilização do seu peso.
Nessa ocasião o paciente terá “pele caída”. Será necessário fazer cirurgias
plásticas para retirar esse excesso. No homem a pele abdominal pode ser retirada
por uma dermolipectomia convencional, mas na mulher será necessário em algumas
vezes fazer a incisão em âncora. Há também outros excessos de pele a serem
retirados, como: nos braços, nas coxas e no pescoço.
Indice
|
|
Links:
SOBRACIL SP
SBCB
ABESO
SBEM
IOTF
Hospitais:
São Luiz
Diretoria:
Site Map
|
