Formulário de inscrição para sua pré qualificação.

Este formulário de inscrição fornecerá informações suficientes ao Dr. Roberto Rizzi para sua pré qualificação para o Novo Programa Econômico de Cirurgia da Obesidade. Ao mesmo tempo dá ao paciente um custo completo do programa. Preencha de forma completa as informções solicitadas para nos permitir preparar o orçamento econômico de nosso programa da cirurgia da obesidade, com tudo incluido e sem surpresas. Quando receber nossa cotação poderá decidir se deseja iniciar o programa preparatório da cirurgia como nosso paciente.

Por favor responda nosso questionário da forma mais compreta possível.

Nome:                   Sobrenome:
Número de telefone:          Seu e-mail correto, porque enviaremos informações por e-mail Email:                     Favor repetir seu e-mail: Email:                     Endereço:             Cidade:                  Estado:                  Código Postal:      País:
Data de Nascimento: Dia:  Mês:     Ano:      Sexo:          Feminino Masculino Casado:  Sim        Não           Número de filhos:
Altura:      Metros: Centímetros:      Peso atual:         Kilos (kg): IMC:   Para calcular seu IMC ir para IMC ou  BMI )
A cirurgia de redução de peso é coberta por seu plano de saúde?	Sim Não ?
PlanoSaude (detalhar):   Por favor verifique quais das opções descritas abaixo se aplicam ao seu caso e faça os comentários necessários.

Obesidade há quanto tempo:    Peso há 01 ano (Kg):: Histórico de obesidade familiar:      Gosta de doces?                Belisca o dia todo?            Idade da primeira dieta:   Idade da última dieta:        Perda máxima de peso com dieta.         Em que idade?   Doenças e queixas atuais:   Medicação em uso:
Você tem ou teve alguma destas doenças:	Diabetes Doença Cardíaca Hipertensão Arterial Apnéia do Sono Tromboses Embolias
Histórico de cirurgias (detalhar)	Abdominais: Outras          : Parto (normal/cesárea):
Hábitos:	Álcool Fumo Analgésico Antinflamatório Drogas
Último check up (data e conclusão do profissional)	Cardiológico ou clínico:   Ginecológico:
Antecedente familiar	Pai:         Mai:          Irmãos:
AptoViajar:
Cuidados:
Indique qualquer outra condição clínica importante não mencionada abaixo e adicione seus comentários a qualquer das condições mencionadas. Obrigado

Quando enviar sua inscrição, confimaremos imediatamente o recebimento da mesma.

Se não receber nosso e-mail de confirmação, por favor mande-nos seu nome por e-mail para:

 

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