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Consentimento Informado: Cirurgia Bariátrica

Cirurgia Bariátrica

I - Cirurgia Bariátrica – Conceitos

O tratamento da obesidade é clínico. Baseia-se na reeducação global (nutricional, física e psicológica). Essa reeducação tríplice precisa ser diária e mantida por toda a vida. O uso de medicamentos tem valor coadjuvante pequeno e deve ser prescrito apenas por especialistas devido ao grande número de efeitos colaterais.

Estudos estatísticos mundiais comprovaram que o tratamento clínico só funciona bem até certo peso. Pacientes muito obesos não tem boa resposta ao tratamento clínico. Ou perdem pouco peso ou reengordam com facilidade. Demonstrou-se que até o limite de IMC = 40 Kg/m2 o tratamento clinico é bem sucedido, mas acima desse valor o resultado é ruim. Por isso, dizemos que o IMC=40 é o limite do tratamento clínico e pessoas com esse IMC (ou maior) são chamadas de Obesos Mórbidos.

Na década de 50 os recursos de tratamento eram limitados e muitas pessoas obesas morreram.​ ​Na falta de tratamento clinico eficaz que impedisse o desfecho fatal e precoce desses pacientes surgiu a ideia de através de uma cirurgia modificar o tubo digestivo visando emagrecer obesos mórbidos. Assim nasceu, em 1952, a Cirurgia Bariátrica.

A intenção dessa especialidade é emagrecer através da grande diminuição de tecido gorduroso, sem efeitos colaterais e de manter essa nova condição por muito tempo.


Modificações cirúrgicas podem criar 3 mecanismos de ação possíveis:

        - Dificultar a entrada de alimento no corpo através de redução gástrica ou obstrução mecânica.

        - Diminuir a fome e causar saciedade através de ação hormonal.

        - Causar disabsorção de gorduras.

1- Dificultar a entrada de alimento no corpo

Historicamente existiram várias tentativas de dificultar a ingestão alimentar, como por exemplo, amarrar os dentes com aço mantendo a boca fechada. Pode-se também estreitar o estômago com uma cinta transformando-o em uma ampulheta de forma que só um pouco de comida passaria por minuto (Banda Gástrica). Pode-se retirar um pedaço do estômago para diminuir sua capacidade (Gastrectomia Vertical). Outra opção é colocar dentro do estômago algo que fique ocupando espaço como uma bola de plástico que também dificultaria a ingestão por competição de espaço (Balão Intragástrico). São as Técnicas Restritivas.

O grande problema desse mecanismo é que a comida que passar pela obstrução será 100% absorvida entre o duodeno e jejuno proximal e assim o intestino delgado terminal não recebe alimentos e não manda o corpo parar de comer. Logo, o paciente mantém sensação de fome. 

2- Diminuir a fome e causar saciedade gástrica

Conforme os textos “Tubo Digestivo” e “Origem da Obesidade” fica claro que a comida percorre o tubo digestivo da boca até o anus como se fosse uma estrada. Consideremos que a estrada tenha 10 m. O trecho da estrada correspondente ao 2º metro é o duodeno e jejuno proximal. Esse trecho é um intestino de altíssima capacidade de absorção, como se fosse um mata-borrão. A maior parte dos alimentos sem fibras são absorvidos para o sangue nesse trecho.

O restante do alimento que não foi absorvido continua percorrendo a estrada levado pelo peristaltismo. Quando esses nutrientes chegam no 7º metro, chamado íleo terminal, eles estimulam esse intestino a produzir hormônios que fazem o corpo parar de comer. O intestino avisa o cérebro que já tem muita comida no intestino. Esse hormônio estimula o centro da saciedade no hipotálamo e a pessoa não tem mais fome. Esses mesmos hormônios fazem a comida que chegou no 8º metro voltar de marcha ré em direção ao estômago (anti peristaltismo), causando “empachamento” no estômago, e assim, tirando a vontade de comer. Dessa forma, o intestino avisa o corpo que está na hora de parar de comer.


Além dessas funções esses hormônios produzidos no íleo terminal (8º metro), também tem poder de melhorar a produção de insulina pelo pâncreas (efeito incretínico), e além disso, melhora o desempenho dessa insulina.

Infelizmente a comida moderna (rica em carboidratos e pobre em fibras) é de facílima digestão e talvez 90% desse alimento é absorvido no 2º metro da estrada (duodeno e jejuno proximal) e dessa forma não sobra comida para percorrer o intestino, e assim, o 8º metro não recebe alimento, e por isso, não existe  a saciedade hormonal.


Existe uma forma de romper esse ciclo vicioso. Trata-se de fazer um desvio na estrada de forma que a comida não passe pelo 2º metro. Dessa maneira a comida não será absorvida nesse mata borrão e haverá nutrientes chegando ao 8º metro. Esse desvio faz com que a comida percorra o 1º metro e “salte“ para o 3º metro e continue todo o trajeto da estrada a seguir. Em outras palavras, excluímos apenas 10% da estrada, ou seja a comida passa por todo o tubo digestivo menos pelo trecho de duodeno e jejuno proximal. Esse “desvio” da estrada é chamado Bypass duoeno jejunal. A comida percorre 90% do tubo digestivo e chegando ao íleo terminal o paciente não sentirá mais fome e assim emagrecerá porque comerá menos.


São as Técnicas de Exclusão Duodenal


Essa forma de emagrecer nos parece a ideal, porque não existe fome, e assim sendo, não existe sofrimento pela “luta entre querer comer e não poder“.

3- Causar disabsorção

A estrada do tubo digestivo tem 10 metros. A comida mistura-se com a bile e o suco pancreático no 2º metro e essa mistura percorre a estrada por 8 metros. A bile vai digerindo a gordura nessa viagem. Entre os 7º e 9º metros ocorre a absorção das gorduras digeridas (pela bile) para o sangue.

Existe um mecanismo de cirurgia bariátrica que visa diminuir o contato das gorduras com a bile e também diminuir a estrada que absorve gorduras, causando mal absorção de gorduras. A técnica consiste em criar um atalho, onde a comida chega normalmente até o 1º metro, e depois, ”salta” para o 8º metro, sendo que a bile chega por outro atalho ao 9º metro. Dessa forma, a comida transita apenas por 20% do tubo digestivo. As gorduras serão mal absorvidas, e talvez, também o excesso de carboidratos.
Essa técnica é chamada Técnica Disabsortiva. O paciente come o quanto quiser, porque não tem nenhum fator restritivo. Se o paciente ingerir muita gordura haverá a eliminação do excesso pelas fezes através de diarreia de odor fétido chamado esteatorréia. Dessa forma o paciente emagrece porque absorve mal a comida ingerida em excesso.

II – Cirurgia Bariátrica – Tipos

Utilizando os conceitos descritos acima os cirurgiões bariátricos desenvolveram cirurgias, desde 1952, ou seja a Cirurgia Bariátrica como especialidade na medicina já contemplou 60 anos em 2012.


Existem 5 técnicas cirúrgicas “mundialmente reconhecidas” e autorizadas no Brasil pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) pela resolução CFM no 1.942/2010 ,(Publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, Seção I,p.72): Bypass Gástrico, Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gastrico, Banda Gástrica Ajustável, Cirurgia de Scopinaro e Duodenal Switch.

Banda Gástrica Ajustável

O problema com essa técnica é que o paciente tem fome. A comida que passa pela constricção será absorvida pelo mata borrão (duodeno e jejuno proximal) de forma que a comida não chega ao íleo terminal e logo não ocorre a saciedade cerebral.


Rapidamente o paciente substitui a carne e as verduras pelos carboidratos, porque eles viram pastosos na boca e passam mais facilmente pela constricção gástrica . Em outras palavras, o “Mecanismo da restrição“ pode ensinar o paciente a comer qualitativamente errado porque “passa mais fácil “


Outro problema é que o paciente tem fome e ao mesmo tempo tem uma restrição a entrada de comida. É o instinto da fome contornando o problema da restrição. Pode surgir uma compulsão de comer doces para satisfazer o instinto da fome.

A perda de peso é ao redor de 20% do peso inicial. Trata-se de uma perda de peso modesta para os pacientes obesos mórbidos. Essa perda de peso é muito dependente do grau de compromisso do paciente em mudar de estilo de vida mesmo sentindo fome. Alguns pacientes podem perder 40% do peso inicial, ou até mais, enquanto outros podem até engordar após a cirurgia. Em outras palavras, o resultado independe do médico, e assim sendo, é imprevisível.


A qualidade de vida não é muito boa, porque o paciente apresenta vômitos freqüentes. Uma complicação comum dessa cirurgia é o refluxo de acido do estômago para o esôfago devido ao estreitamento gástrica, causando esofagite de refluxo.
O paciente será portador de uma prótese no estômago por toda a vida. Próteses podem ter complicações no futuro como infecção ou rejeição.

Essa técnica cirúrgica só deve ser aplicada a poucos casos selecionados. Estima-se que talvez só 10% dos obesos mórbidos devam ser tratados por essa técnica. O problema é localizar em 100 obesos mórbidos quais seriam os 10 pacientes ideais para esse método. Parece que devemos evitar usá-la em mulheres, doceiras e beliscadoras. Também parece que devemos evitá-la em obesos mórbidos com IMC acima de 45 Kg/m2.

Essa técnica foi popular entre os anos de 2000 e 2005, mas devido a maus resultados de perda de peso e de freqüentes reoperações por complicações essa técnica entrou em desuso progressivo.

Bypass Gástrico

A qualidade de vida dos pacientes é boa, porque geralmente não existem vômitos ou diarreia.


Existem problemas relacionados com a anemia e com osteoporose, mas são facilmente prevenidos por ingesta adequada de vitaminas, Ferro e Cálcio, contanto que os pacientes mantenham acompanhamento multidisciplinar.

 

 

Gastrectomia Vertical (Sleeve)

Essa cirurgia retira-se uma fatia vertical do estômago reduzindo sua capacidade volumétrica em dois terços, ou seja, a capacidade do novo estômago é de 30% do original. Dessa forma, as pessoas terão saciedade com pouca comida. Além disso, retirando-se essa parte do estômago diminui-se a produção do hormônio grelina (único hormônio orexigeno conhecido no momento, ou seja, que induz a sensação de fome).

Nessa cirurgia o piloro (válvula que separa o estomago do intestino) está no transito alimentar e, por isso, se o paciente ingerir mais do que o desejável poderá ocorrer refluxo gastro-esofageano, sendo essa a complicação mais freqüente dessa cirurgia. Contraindica-se essa cirurgia em pacientes que tenham esofagite no pré-operatório.

Trata-se de cirurgia irreversível, pois existe retirada de órgãos. É uma cirurgia que como a Banda Gástrica limita a quantidade de comida que cabe no estômago, mas o paciente tem fome, pois o alimento passa pelo duodeno e por todo o intestino delgado e dessa forma não existe a Nutrição Ileal (Hindgut Theory).

A perda de peso aparentemente é de 30% do peso inicial, mas como se trata de uma nova cirurgia com pouco tempo, não conhecemos seus resultados a longo prazo.

Disabsortivas

Existem 2 técnicas disabsortivas : Duodenal Switch e Scopinaro

Essa cirurgia retira-se uma fatia vertical do estômago reduzindo sua capacidade volumétrica em dois terços, ou seja, a capacidade do novo estômago é de 30% do estômago original. Dessa forma, as pessoas terão saciedade com pouca comida. Além disso, retirando-se essa parte do estômago diminui-se a produção do hormônio grelina.

Ambas visam fazer a comida passar por apenas 20% do tubo digestivo. A idéia geral é dificultar a absorção de gorduras (e talvez carboidratos) sem prejudicar a absorção de proteínas. O paciente pode comer quanto quiser, não existe restrição. Se o paciente não comer gorduras e preferir as proteínas, como a carne, ele emagrecerá e terá uma boa qualidade de vida. Se o paciente comer gorduras ele terá diarréia com odor fétido e com grande piora da qualidade de vida devido aos problemas pessoais e profissionais decorrentes desse odor pútrido.

Outras complicações que podem ocorrer são:

a) desnutrição protéica nos pacientes que não comerem muita proteína (carnes, leite e derivados)
b) cirrose hepática por alteração da absorção de sais biliares
c) artralgias.

A perda de peso é pouco maior que o Bypass Gástrico.


As complicações (desnutrição e cirrose), embora raras, podem ser graves.


Essa técnica talvez deva ser usada somente em pessoas que gostem muito de carne e que tenham bom poder aquisitivo devido à necessidade de muitos exames e talvez até as internações hospitalares no futuro.

III – Cirurgia Bariátrica – Considerações Finais

Por motivos desconhecidos (genéticos, hormonais, psicológicos, marketing) os pacientes obesos mórbidos tem na comida uma grande fonte de prazer. A cirurgia bariátrica de uma forma ou outra destrói essa fonte, ou porque tira a fome (Bypass) ou dificulta a entrada da comida (Gastrectomia Vertical ou Banda Gástrica). O paciente precisa estar preparado para “trocar a fonte de prazer” depois da cirurgia. Antes de operar, precisa ser psicologicamente preparado.


A meta da Cirurgia Bariátrica é:

1- Evitar complicações operatórias
2- Conseguir perda de gordura suficiente para diminuir comorbidades
3- Manter esse novo peso por toda a vida
4-Evitar efeitos colaterais da cirurgia

A Cirurgia Bariátrica é uma cirurgia diferente. Na cirurgia tradicional, como cirurgia de retirada de apendicite aguda, o cirurgião tira o problema do corpo, e mesmo sem que o paciente colabore, o mal foi expulso do corpo e o paciente estará curado mesmo contra sua vontade. Na Cirurgia Bariátrica não se consegue retirar do corpo a origem do mal. A origem da Obesidade é comportamental e logo não existe um órgão doente a ser retirado. No caso do Bypass Gástrico a cirurgia fornece a diminuição da fome (ação hormonal) e fornece a saciedade precoce (ação principalmente hormonal e um pouco mecânica graças ao contato do alimento diretamente no intestino delgado sem passar pela mixagem duodenal). Dessa forma, o paciente ganha poderosos aliados para poder fazer a Reeducação para o resto da vida.

A mortalidade cirúrgica é rara. Ocorre principalmente nos grandes obesos mórbidos e nas grandes séries mundiais situa-se em 0,2% quando realizada por equipes especializadas. Acreditamos que a mortalidade de “continuar obeso” seja muito maior que a mortalidade cirúrgica.