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Histórico

O “Bypass Gástrico” é a cirurgia bariátrica mais frequentemente realizada no mundo desde 1967, correspondendo a talvez 70% dessas cirurgias no planeta.

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Edward Mason (o Pai da Cirurgia Bariátrica Mundial ) e Ito, dois cirurgiões americanos, perceberam na década de 1960, que os pacientes que tinham gastrectomias (retirada parcial ou total do estômago) para tratamento de úlcera gastroduodenal emagreciam. Concluíram que o fator emagrecedor era duplo. O primeiro fator era “a diminuição do estomago para um volume de 100 ml” e o outro era “a comida não passar pelo duodeno e jejuno inicial” . Resolveram então fazer a mesma cirurgia com a finalidade de causar emagrecimento em obesos mórbidos. Em 1967, iniciou-se a era do Bypass Gástrico para tratamento da Obesidade.

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Em 1986, Mal Fobi, apresentou a mesma técnica porem “sem a retirada do estômago do corpo” , ou seja , a comida só passa por um estômago reduzido, mas o restante do estômago continua no corpo. Dessa forma, o estômago seria separado em 2 estômagos : um pequeno de 100 ml por onde a comida passava (pouch) e outro grande de 1.500 ml por onde a comida não passa (estomago excluso). Essa modificação acrescentou 2 vantagens. A primeira é que a cirurgia passou a ser realizada em tempo mais curto (fator importante para reduzir complicações cardio-pulmonares em pacientes já previamente graves pela obesidade). Observe que a “não retirada de peças do corpo” é importante porque torna a cirurgia “reversível”. A segunda era evitar as complicações de uma gastrectomia. Fobi também criou um anel de silicone que impedia a dilatação do estômago.

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Em 1991, Rafael Capella sugeriu a diminuição do pouch de 100 ml para 20 ml e passou a proteger o pouch com o intestino delgado para evitar fistulas (vazamentos) . Ao invés de usar o anel de silicone (de Fobi) ele usava uma tira de tela de polipropileno. Criou-se assim a Técnica de Fobi e Capella.

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O Dr. Arthur Belarmino Garrido Junior trouxe a Cirurgia Bariátrica para o Brasil na década de 1980 e difundiu a técnica em todo o território nacional.

 

Em 1993, Alan Wittgrove e Clark fizeram o primeiro Bypass Gástrico por Videolaparoscopia onde a única diferença em relação ao Fobi e Capella era a ausência de anel ou fita. Até hoje o “Bypass Gástrico por Videolaparoscopia” é tido como o Padrão Ouro da Cirurgia Bariátrica.

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Mecanismo de Ação

O mecanismo de funcionamento dessa cirurgia é duplo e baseia-se em Nutrição Ileal e Redução Gástrica.

1- Nutrição Ileal, ou seja, “fazer a comida chegar no intestino delgado terminal”
Quando a comida chega ao intestino terminal existe a produção de hormônios que causam a saciedade a nível cerebral logo a pessoa não quer mais comer (perde a fome). Além disso, esses hormônios fazem a comida voltar de marcha ré para o estômago, causando desconforto estomacal traduzido como empachamento. Além disso, melhoram a produção de insulina do pâncreas cansado e a performance da insulina, melhorando a Diabetes 2.

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O duodeno e o jejuno proximal são trechos do intestino que tem altíssimo poder de absorção, ou seja, grande parte da comida passa rapidamente do intestino para o sangue nesses trechos. A comida moderna, infelizmente, não contem fibras e, pior ainda, é rica em carboidratos. Esse tipo de “comida moderna” é de facílima absorção e quase a totalidade desse tipo de comida é absorvida para o sangue nesses trechos. Essas pessoas comem,continuam com fome e comem mais.

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O Bypass Gástrico cria um “atalho” no tubo digestivo. A comida vai passar por um estômago pequeno que será costurado ao jejuno médio. Em outras palavras, a comida não passa pela maior parte do estômago, nem pelo duodeno e nem por 60 cm de jejuno inicial. Essa modificação vai impedir a intensa absorção alimentar que ocorreria nesse trecho. Assim, a comida chegará ao intestino delgado terminal e o cérebro recebe a informação de saciedade. 

Esse é o principal mecanismo emagrecedor do Bypass Gástrico . Talvez 95% dos pacientes que foram submetidos a essa técnica não sentem mais fome importante e com volume pequeno apresentam boa saciedade.

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2-Redução Gástrica
O estômago funcional (pouch) é pequeno, tem ao redor de 20 ml. A passagem da comida do pouch ao intestino é feita livremente, pois não existe anel ou outro mecanismo obstruidor. O paciente alimenta-se normalmente sem vômitos ou Refluxo Gastroesofageano. Como o estômago é pequeno existe a distensão das paredes desse estômago com pouca comida e assim o paciente sente saciedade, mas não existe obstrução ao transito alimentar.

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É muito importante que a comida passe pelo estômago com facilidade, pois queremos que o paciente coma carne, frutas, verduras, etc. Esses alimentos são importantes na reeducação alimentar, a qual afinal é a base do tratamento da Obesidade.
Dessa forma o Bypass Gástrico causa saciedade precoce (com pouco alimento), mas sem impedir a “Reeducação Alimentar” e sem causar vômitos.

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Resultados

A proposta dessa cirurgia é a perda de aproximadamente 35 a 45% do peso total em aproximadamente 7 meses . Para tal, o paciente precisa nesse período ter atividade física regular e orientada por profissional da área. Sugerimos caminhadas ou natação, pois não causam lesão por impacto nas articulações. Uma fratura de perna jogando futebol nesse período pode comprometer o projeto todo. 

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Após atingir o peso ideal, em provavelmente 7 meses , o paciente estará em um novo “ Ponto de Equilíbrio Global “ com um corpo razoavelmente magro, provavelmente sem fome e terá adquirido outras fontes de prazer. Nessa nova condição é permitido ingerir um pouco de doces e ter menos atividade física contanto que com moderação e sob supervisão da Equipe Multidisciplinar.

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A proposta é de oferecer uma boa qualidade de vida, pois:
A- Os pacientes provavelmente não sofrerão por fome, pois a grande maioria perderá grande parte do prazer de comer. Muitos pacientes esquecem-se de comer alguma refeição ocasionalmente.
B - Comer não será mais um grande prazer, pois o paciente não terá muita fome. Como ninguém vive sem uma fonte de prazer, o paciente acaba encontrando outra fonte substituta (esportes, dançar, namorar, etc).
C - Os pacientes não vomitarão, pois a cirurgia foi projetada para permitir a passagem de todo alimento (exceto bagaços). Deve-se comer devagar e em momentos tranquilos.
D - Os pacientes não apresentam diarreia, pois o alimento trafega por 90% do trajeto intestinal, e por isso é muito bem absorvido e dessa forma não causa diarreia.

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Complicações

As complicações cirúrgicas são raras e principalmente causadas por soltura de um grampo (fistula). Durante a cirurgia usamos grampeadores para separar e juntar o estômago e o intestino. Na cirurgia testamos todos os grampeamentos com um corante azul (Azul de Metileno). Se por acaso, algum grampo ficou frouxo ocorre o vazamento do azul e realiza-se a costura da falha com fio cirúrgico.

A cicatrização completa de qualquer ferida cirúrgica ocorre em 30 dias e nesse período um grampo pode vir a soltar, causando o vazamento de líquido gastrointestinal para a cavidade abdominal, e assim, acarretando em peritonite (situação muito grave e responsável pela mortalidade na Cirurgia Bariátrica).

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Nos primeiros 30 dias as costuras não podem sofrer pressões para que não ocorram fistulas. Por isso, nós orientamos ao paciente que alimente-se de 20 ml de líquidos ralos e coados com pausa de 5 a 10 minutos entre as tomadas. Desde o dia da cirurgia, os hormônios que tiram o prazer de comer entram em ação e os pacientes costumam sentir indiferença aos alimentos. Essa alimentação líquida e restrita de primeiro mês não costuma causar sofrimento ao paciente o qual geralmente já encontra-se inapetente.

Outra causa de mortalidade na obesidade é a embolia pulmonar a qual é evitada com meia elástica, botas de compressão pneumática durante a cirurgia, deambulação precoce e anticoagulantes (em alguns casos).

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A mortalidade dessa cirurgia é descrita mundialmente ao redor de 0,2% quando realizada por equipe especializada e geralmente associada a grandes obesos com doenças graves desde antes da cirurgia. Acreditamos que a mortalidade de “continuar obeso” seja muito maior que a mortalidade da cirurgia, por esse motivo operamos obesos em qualquer situação (hipertensos , diabéticos graves, coronarianos , etc), desde que adequadamente preparados pela equipe.

Entendemos que a cirurgia seja o único tratamento desses pacientes.

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Acompanhamento

É necessário que para toda a vida o paciente mantenha acompanhamento regular com endocrinologista, nutricionista e psicóloga.  Reposição de vitaminas é necessário, principalmente Vitamina B12, Ferro e Cálcio e em alguns casos proteína.
Uma equipe especializada em Cirurgia Bariátrica consegue prevenir alterações com o uso rotineiro de vitaminas e sais minerais, além de prevenir recidiva de peso. 

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Também é necessário acompanhamento com o cirurgião para:

- Avaliar cálculos de vesícula biliar. Todo emagrecimento rápido, com ou sem cirurgia, pode causar a formação de cálculos na vesícula biliar. Estima-se que 20% dos pacientes que perdem muito peso em pouco tempo desenvolvem essa doença. O calculo biliar pode obstruir o pâncreas, causando a perigosa Pancreatite Aguda. Sempre que um exame de ultrassom diagnosticar a presença de cálculos na vesícula biliar é necessário programar a cirurgia para retirada da vesícula biliar (de preferência por videolaparoscopia também)

- Avaliar por Endoscopias Digestivas a presença de refluxo gastroesofageano ou de úlceras no pouch. Nesse caso será necessário o tratamento medicamentoso.

- Avaliar por Endoscopia a passagem de alimento pela costura entre o pouch e o intestino. Se muito estreita talvez planejar uma Dilatação Endoscópica dessa passagem (Raramente necessária talvez em 1 % dos casos).

Os benefícios dessa cirurgia são evidentes em todos os campos possíveis como no tratamento da hipertensão arterial, diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, colesterol, artroses de quadril e joelho, etc. Costuma causar grande melhora na autoestima e de forma geral nossos pacientes consideram-se mais felizes.

Talvez 10% dos pacientes operados tenham uma reengorda parcial, que pode ocorrer alguns anos após a cirurgia. Esses casos são muito complexos e envolvem muitos fatores diferentes como, por exemplo: problemas psicológicos, compulsão por doces e sedentarismo. O tratamento inicial é sempre com a equipe multidisciplinar.